"A soma das coisas é a infinita conjugação do verbo 'fazer'."
Thomas Carlyle
VIANA, A. L. Dávila e DAL POZ, M. R. A Reforma do sistema de Saúde no Brasil e Programa de Saúde da Família. In. Série Didática, Estudos |
1. Introdução
O artigo aborda os antecedentes do PSF avaliando os tipos de reforma, que podem ser realizadas no setor saúde, segundo France (1997) são: Reforma “Big bang” causando modificações expressivas (em curto espaço de tempo) e pontuais. Ou, “Incrementais” com pequenos ajustamentos sucessivos.
A reforma de 1988 é do tipo big bang e propõe a criação do SUS; Com os princípios de: universalismo, descentralização, integralidade, regionalização. Buscando ainda ações preventivas e curativas de responsabilidade pública.
O novo modelo proposto possui as seguintes características: Criação de um sistema nacional de saúde; Proposta de descentralização; Criação de novas formas de gestão.
Posteriormente, foi necessária a implementação do SUS (90) pela Lei Orgânica da Saúde e (NOBs). Mediante a implantação há de se considerar os seguintes problemas: financiamento das ações; a definição clara de funções para entes governamentais; formas de articulação público/privado; resistência do antigo modelo; incertezas econômicas (até 1994).
As reformas implementativas devem avaliar aspectos como a demografia, declínio de crescimento, envelhecimento; mudanças demográficas e epidemiológicas se entrecruzam. As condições persistentes como os padrões relacionados a doenças infectam-contagiosas. E, as condições que se elevam com o envelhecimento da população, como as doenças crônico-degenerativas.
2. O Processo de Reforma Incremental: Conceitos e Approach Metodológico
A partir da década de 90 elaboraram-se propostas para a área da saúde, sendo as principais: Separação das funções de provisão e financiamento das ações de saúde; Inclusão de mecanismos de mercado através da competição administrada; Ênfase na efetividade clínica (resultado das ações de saúde). Mas a principal implementação a ser realizada deve ser a mudanças na concepção de saúde.
A reforma abrange três variáveis: exigências econômicas, interesses organizados, dimensão política.
A aproximação metodológica de “Bjorkman e Altenstetter” será utilizada na análise do processo de reforma incremental do SUS. No processo de reforma houve um conjunto de modificações no desenho e operação da política. E, ainda, mudanças no modelo assistencial operadas: PACS e PSF. A NOB-96 vem modificar a forma de transferência de recursos interinstâncias (não mais tão-somente por procedimentos).
3. As Estratégias de Implantação da Reforma
Antes do PSF, foi criado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em 1991. Objetivando não “esperar” a demanda “chegar”, mas de intervir; Não centrado apenas na intervenção médica, como um instrumento de reorganização do SUS. O PACS se inseriu no pagamento por procedimentos operado pelo SUS.
O Programa na Fundação Nacional de Saúde propôs convênio, limites de implantação do programa (dada à forma convenial de transferir recursos) e a necessidade de rompimento com esse modelo.
O Programa na Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) trouxe as propostas de que o PACS e o PSF funcionassem como instrumentos de consecução de suas estratégias, que a remunerações do PSF ocorra de forma diferenciada (equivaler ao dobro). Assim, começa então a perder o caráter de programa e passa a ser um reestruturador do serviço.
Consolidou-se, portanto, dois modelos de assistência em vigência no SUS: o tradicional e da família, e associado ao dos agentes.
O Programa na NOB-96 trabalha com as idéias de mudança nos critérios de distribuição de recursos, piso da Atenção Básica (PAB), havendo uma tendência de o PSF assistir as populações mais deprimidas socialmente. O Banco Mundial sugeriu o “Projeto REFORSUS”.
4. O Papel do Programa Comunidade Solidária: o Programa de Saúde da Família como uma das estratégias de atuação
O Papel do Programa Comunidade Solidária embasa-se em três estratégias de atuação, sendo elas: Comunidade Solidária (CS) legitimação e expansão do PSF; CS possui um representante que mantém contato direto com o governador; CS elegeu: PACS, PSF, Programa de Redução da Mortalidade Infantil (PRMI).
5. Atores: o PSF como construtor de novas alianças na saúde
O PSF trabalha sempre com a ideologia de alianças para com os gestores locais com técnicos externos à área da saúde para que haja a superação dos modelos tradicionais. As parcerias podem ser tanto nacionais quanto internacionais objetivando descentralização.
6. Concepções Envolvidas com o PSF
São concepções envolvidas com o PSF:
- Práticas focalizadas dentro do universalismo: de forma focalizada, uma vez que não há conflito entre focalização e universalização. Pois, evidenciam apenas as necessidade de ações especiais.
- Instrumento de reestruturação do SUS: buscando a organização dos sistemas locais de saúde, impondo uma série de pré-requisitos para a assinatura dos convênios que servem como mecanismo de pressão no processo de descentralização (NOB-93/ transferência per capita) o que permite seu funcionamento como instrumento de mudança do modelo assistencial.
-Novas modalidades de gestão e novos tipos de parceria público/privado: com o setor de recursos humanos não contratados como funcionários públicos. Os profissionais podem ser remunerados por uma combinação de formas (per capita, procedimentos e produtividade). Tais elementos inovadores devem ser testados e podem servir de laboratório de experiências para reforma.
7. Lições
Foram seguidos os modelos de assistência à família (em Quebec, no Canadá; em Cuba; na Suécia e na Inglaterra), que exigem que os médicos habitem onde clinicam. Pois, o Ministério da Saúde tinha consciência de que o SUS avançara pouco no que concerne às estratégias de organização da assistência, devido ao fato de a estrutura do Ministério da Saúde ser extremamente centralizadora. Com a lenta resposta do aparelho formador de recursos humanos (faculdades de Medicina) que tentam enquadrar-se nas diretrizes propostas que sugerem uma automação de procedimentos diagnósticos para aumentar a resolutividade da assistência básica e os níveis de cobertura do sistema.
8. Desenho Metodológico
8.1. Tipo de estudo
-Avaliação de processo.
-Avaliar condições de desenvolvimento do programa em seus aspectos institucionais.
-Avalia-se, também, a eficácia do programa (relação resultados/objetivos).
-Avalia eficiência social (relação programa/comunidade).
8.2. O desenho da investigação
-O estudo da fase de implementação segue os seguintes critérios: grau de adesão regional ao programa; tamanho do município; grau de municipalização (NOB-01, de 1993).
-Realização questionários semi-estruturados.
-Levantamento documental e entrevistas.
9. Hipóteses de trabalho
9.1. Hipótese geral
-Desempenho do programa relacionado com as condições de implantação.
9.2. Hipóteses específicas
-Interação entre o desenvolvimento local e as políticas.
-Interação entre o modelo de assistência à saúde no nível local.
9.3. Variáveis e indicadores
-Grau de interação das instâncias de governo.
-Características de implantação do programa no nível municipal.
-Relação existente entre os resultados obtidos e os objetivos definidos.
-Indicador de eficácia -> participação dos procedimentos ambulatoriais.
-Indicador de eficiência social -> participação das atividades dos agentes.
- Variáveis intervenientes: descentralização; porte do município, localização territorial.
10. Apresentação de Resultados
A consolidação do programa exige a superação de várias dificuldades, que consistem na composição e manutenção das equipes profissionais para proporcionar um decréscimo continuo do atendimento ambulatorial.
Existe uma média de procedimentos realizados em relação à população total que deve ser comparada com a média de procedimentos realizados em relação à população adscrita.
Os modelos podem ser assim denominados:
1- Modelo Regional de Implantação do Programa de Saúde da Família (MR);
2- Modelo Singular de Implantação do Programa de Saúde da Família (MS); Envolvimento das outras esferas de governo.
3- Modelo Principiante de Implantação do Programa de Saúde da Família (MP);
Incerto, pouco desenvolvido, sem participação da comunidade.
11. Conclusão e Discussão
Os modelos se relacionam com os resultados. Existe uma importante participação de outras instâncias de governo.
O Modelo Singular revela que é possível desenvolver o programa quando há alguma estrutura ou instituição que possa liderar o processo de implantação. Pois, quando não há instituição gerente é quase impossível o desenvolvimento do PSF.
O principal problema na implantação é a ausência das demais esferas de governo.
O programa ainda não possui um bom grau de integração com os demais programas das secretarias municipais de Saúde; O que o torna adequado para algumas áreas, mas não exclui a necessidade de outras formas de implantação. É um desperdício de recursos o uso do programa de forma incipiente e anárquica.
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