O DUELO DOS NEUROCIRURGIÕES - Anatomia topográfica

“Eu o tratei. Deus o curou.” – Paré

            O autor relata a historia de Henrique II da França em 1559 durante um torneio de jutas, no qual Henrique foi acometido na cabeça por uma lança com posterior torção maldosa no maxilar, causando micro hemorragias e miniconvulsão. Foi socorrido pelos dois maiores médicos da Europa, pois ficava entre a consciência e a inconsciência devido a uma gigantesca concussão.
            Ocorre que desde o inicio do século XIII, a Igreja havia declarado que nenhum cristão poderia derramar sangue, o que conferia aos clínicos status social superior aos cirurgiões. Porém, Paré e Versalius não encontraram nenhuma fratura ou fissura no crânio de Henrique. Eles pincelavam com tinta o topo da cabeça e observavam se ela escoava ou batiam com uma vareta no crânio, afinal, crânios rachados soavam diferente de crânios intactos.
            A maioria dos médicos da época pensava no cérebro como um ovo, se a casca não quebra a gema não se danifica.
            Mas, Vesalius e Paré raciocinavam de maneira diferente. Paré tinha a experiência de um campo de batalha e já havia feito autópsias ilegais constatando concussão e lesão de contra golpe.
            Henrique iniciou com quadro de convulsões e paralisias temporárias, recorrente ao aumento da PIC.
            A história da neurociência provou que o cérebro é espantosamente resiliente, mas uma coisa que ele não pode suportar é pressão. O edema cerebral se prova mais fatal que o golpe inicial. Mas Henrique faleceu pelo aumento da PIC devido a uma hemorragia.
            Pare voltou para Paris e escreveu um livro texto de anatomia que plagiava Vesalius. E, não viu nisso grande problema, e sim um ato inofensivo de acender uma vela na chama de outra.
            O que foi relativamente importante da autopsia de Henrique foi a inspiração para Paré escrever um livro sobre ferimentos na cabeça, chamando atenção para o perigo das lesões de contra golpe e acumulo de fluidos, emparelhando lesões cerebrais especificas com sintomas específicos, o modus operandi da neurociência durante os quatro séculos seguintes.
            Conclui-se, portanto, que as lesões de contra golpe existiam, e que o cérebro podia sofrer traumas mesmo que o crânio permanecesse incólume.
            Cada concussão amolece o cérebro e é predisposição a mais concussões. Após múltiplos golpes, neurônios começam a morrer e buracos esponjosos se abrem, em seguida, as personalidades das pessoas se desintegram. 

O DUELO DOS NEUROCIRURGIÕES - Introdução

O livro aborda a história da neurociência. Elucida sua formação a partir de casos clínicos que consistem nas alterações da vida de pessoas comuns. Os casos clínicos descritos na obra, não nos remetem apenas a fisiopatologia das doenças descritas, mas também nos levam a questionar acerca da identidade do ser humano.            

A história da neurologia e da neurociência está repleta de loucos, criminosos, gênios e almas atormentadas.            

Tais aspectos históricos propiciam explicações claras, abrangentes espirituosas sobre aspectos científicos, narrando casos esquecidos e a luta de pessoas comuns, sua resiliência e humanidade, características, sem as quais, a neurociência não teria evoluído.            

A partir da sobrevivência enigmática dos indivíduos, a ciência avançou, e por vezes, é assim, que distante dos laboratórios, continua a avançar.           

“Houve um tempo

Em que, sem cérebro, um

Homem morria,

E isso era o fim; agora

Eles retornaram.”

         Macbeth           

“Minha mente desperta de um sonho, mas meu corpo continua imóvel.” (pág. 9)            

É o oposto do sonambulismo é a paralisia do sono.            

“Um veterano de guerra da Coréia relatou sentir mais terror durante um único episodio de paralisia do sono que nos treze meses de combate.” 

Uma inglesa foi declarada morta por três vezes e uma delas acordou num necrotério. 

A paralisia do sono é confundida com abdução extraterrestre.

A paralisia do sono é uma falha na comunicação entre encéfalo, tronco e medula espinhal.

“Durante os sonhos, a ponte também envia uma mensagem à medula espinhal abaixo dela, a qual produz substancias químicas para tornar nossos músculos flácidos. Essa paralisia temporária nos impede de transformar pesadelos em ação fugindo do quarto ou tentando esmurrar lobisomens.” 

Se, durante o sono as vias aéreas são fechadas privando o individuo de oxigênio, o cérebro ordena a ponte que cesse a paralisia dos músculos. Porem, se há desgaste neural e a ponte não obedece embora o cérebro consiga despertar a mente um pouco, é incapaz de parar o mecanismo químico da paralisia. 

E, algumas pessoas nunca escapam ao estado onírico. Ficam semialertas, paralisadas e seus cérebros continuam a evocar absurdos oníricos. 

Existe algo importante sobre o cérebro: interconexão. Porém, quando regiões especializadas se deterioram coisas curiosas começam a acontecer. A pessoa perde a capacidade de reconhecer frutas e legumes, mas não outros alimentos. Perde a capacidade de ler e ainda assim escrever. Tais circunstancias são reveladoras acerca de como o cérebro evolui e de como ele é composto.

Antes do advento da RNM e da Neuroimagem de uma forma geral, a neurologia tinha suas conclusões baseadas em desastres e observação do funcionamento alterado posteriormente.

Por vezes, o corpo sobrevive, mas a mente deformada se transforma em algo novo. E, mesmo com o avanço tecnológico, ainda em dias atuais, ferimentos, continuam sendo a melhor forma de inferir sobre o cérebro.

As histórias sobre acidentes são narrativas de triunfo, sobre a resiliência do cérebro, de sua capacidade de se reconectar.

A obra “O duelo dos neurocirurgiões” conta histórias de luta, sem as quais a neurociência moderna não seria possível. 

E, apesar de não poder se estudar nenhuma parte do cérebro isoladamente, algumas perguntas continuam: “onde o cérebro para e a mente começa?”

O que há de mais encantador no avanço da neurociência é que as descobertas não vieram de cérebros brilhantes, e sim de alterações em cérebros de pessoas comuns. 

O DUELO DOS NEUROCIRURGIÕES

“Quem nunca mudou com o tempo? Aos poucos você vai deixando de escutar certas músicas, de usar certas roupas, de falar com certas pessoas. Mudar faz parte do ciclo da vida, embora a essência seja sempre a mesma. Quando encontrar um obstáculo grande na vida, não desanime ao passar, pois com o tempo se tornará pequeno. Não porque ele diminuiu, mas porque você cresceu.”

DOENÇAS DESMIELINIZANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Síndrome de Guillain-Barré – SGB

Descrita em 1916 caracterizada por fraqueza muscular rapidamente progressiva e ascendente, podendo levar a tetraplegia com dissociação proteino-citológica no LCR. Consiste em polirradiculopatia desmielinizante inflamatória, aguda autoimune podendo ser reversível que desmieliniza nn. motores e pode atingir os nn sensitivos. Comum após infecção respiratória ou intestinal, cirurgia recente ou vacinação. São sintomas: hipotensão, hiporreflexia, dormência, câimbra, fraqueza, paralisia. Ocorre mais entre homens e adultos mais velhos. O vírus Zica deixa os sujeitos mais suscetíveis ao quadro. Sua causa é obscura e cursa com paralisia flácida aguda e subaguda desde a erradicação da poliomielite.

Os vírus hipotróficos (hepatite A, B e C) funcionam como potencializadores e a síndrome ocorre de 1-3 semanas após o evento. Cita-se também, Campylobacter jejuni, Epstein Barr.

O quadro clinico cursa com perda motora progressiva, simétrica e ascendente, com arreflexia ou hiporreflexia e comprometimento dos nervos cranianos. A astenia se instala rapidamente. A desmielinização pode durar dias ou semanas.

Há dois subtipos de SGB: 1. Polineuropatia inflamatória aguda desmielinizante – PIAD (afeta mielina). 2. Neuropatia motora axonal aguda – NMAA (puramente motora).

São sintomas da fase aguda: astenia, paralisia, perda de sensibilidade, formigamento, dor e hiporreflexia. Astenia de diafragma (ventilação mecânica 25%). Atinge SNA: retenção urinária, taquicardia, hipertensão, hipotensão postural e arritmia cardíaca. Cursa ainda com: insônia, úlcera de pressão, dificuldade de comunicação, deficiência nutricional, imobilismo e TVP. O tratamento deve ser multidisciplinar visando reabilitação.

O diagnostico é clínico associado a exames laboratoriais. A análise do LCR constata aumento da proteinorraquia (normal em 1/3 dos pacientes) com células mononucleares. Se os linfócitos forem maiores que 10 células/mm3 deve-se suspeitar de outras causas: Sarcoidose, Doença de Lyme ou HIV.

São critérios para o diagnóstico: presença de dois critérios essenciais, presença de três critérios clínicos sugestivos, não apresentar mais de uma situação que reduza a possibilidade de SGB, não apresentar nenhuma situação que exclua o diagnóstico de SBG. Se houver um achado que reduza a SGB deve haver estudo neurofisiológico e analise de LCR.

São critérios essenciais para a SGB: fraqueza progressiva de MM e de mm cranianos de graus variáveis, da paresia a plegia. Hiporreflexia e arreflexia distal com graus variáveis de hiporreflexia proximal.

Critérios sugestivos de SGB: progressão dos sintomas por quatro semanas. Demonstração de relativa simetria da paresia de membros. Sinais sensitivos leves a moderados.  Envolvimento de nn cranianos (paralisia 7º par). Dor. Disfunção autonômica. Ausência de febre no inicio do quadro.

Análise do LCR: Alta concentração de proteína. Presença de menos de 10céls/mm3.

Estudo eletrofisiológico típico (3-4 critérios): Redução da velocidade de condução motora em 2 ou mais nervos. Bloqueio de condução do potencial na neurocondução motora ou dispersão temporal anormal em 1 ou mais nn. Prolongamento da latência distal em 2 ou mais nn. Prolongamento da latência da onda f ou ausência da mesma (antes de 5-7dias).

Critérios que reduzem a possibilidade de SGB: fraqueza assimétrica, disfunção intestinal e de bexiga no inicio do quadro. Ausência de resolução dos sinais e sintomas urinários. LCR com mais de 50 células/mm3. LCR com células polimorfonucleares. Nível sensitivo demarcado.

Critérios que excluem a possibilidade da SGB: exposição à hexacarbono e solventes ou metais pesados. Achados sugestivos de metabolismo anormal da porfirina. Historia recente de difteria. S. sensitiva pura (sem sintomas motores). Diagnóstico de botulismo, miastenia gravis, poliomielite, neuropatia tóxica, paralisia conversiva.

Não há cura especifica. O tratamento com imunoglobulinas e plasmaferese minimizam danos. A melhora se dá após um ano com a regeneração da bainha de mielina dos nn periféricos. Alguns pacientes (30%) apresentam fraqueza residual até após anos do ataque. 

DOENÇAS DESMIELINIZANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Encefalomielite aguda: disseminada(ADEM) e necrosante hemorrágica(EANH)

A ADEM é uma reação autoimune aguda de desmielinização monofásica difusa que pode se seguir a uma infecção viral ou a uma imunização viral. Cursa com cefaléia de 7-15 dias após infecção. Ocorre letargia e coma. O curso clinico é rápido e leva ao óbito. Microscopicamente há perda da mielina e preservação do axônio na substancia branca. Há acúmulo de macrófagos repletos de lipídios. Pode ocorrer após imunização se a vacina antirrábica for preparada com cérebro de animais infectados.

A EANH (Leucoencefalite hemorrágica de Weston Hurst) é uma variante hiperaguda da ADEM embora não tenha sido identificado Ag desencadeante. Consiste em desmielinização fulminante. É de etiologia desconhecida. Quando não é fatal, leva a déficits significativos. Apresenta alteração histológica semelhante à ADEM e disseminação generalizada por todo o SNC, algumas vezes com extensa confluência das lesões. As lesões são muito mais graves do que as observadas na ADEM, com destruição de pequenos vasos e necrose disseminada de substancia branca e cinzenta com hemorragia aguda, depósitos de fibrina e neutrófilos.

Esclerose Lateral Amiotrófica - ELA

Doença fatal e progressiva que acomete o neurônio motor, de patogenia obscura. Há degeneração dos neurônios motores periféricos, da medula espinhal, e desenervação (atrofia muscular). Há proliferação de astróglia e micróglia. Inicia com fraqueza muscular assimétrica inespecífica até comprometer musculatura respiratória levando à morte. Há perda de neurônio motor inferior da medula, do tronco cerebral e de neurônio motor superior (corticoespinhal). Incidência familiar (ELAf).

A perda de células atinge células piramidais do córtex motor do giro pré-frontal, da coluna anterior lateral da medula, do tronco encefálico e do cerebelo. O núcleo hipoglosso é severamente atingido. Núcleos de Onuf, 3º e 4º pares são poupados até o estágio pré-terminal da doença.

A manifestação varia dependendo do neurônio motor atingido até a manifestação chegar ao neurônio motor superior e inferior. Cursa com fadiga, espasticidade e reflexos patológicos.

ELA espinhal (clássica) acomete extremidades superiores. ELA bulbar, acomete primeiro musculatura inervada pelo bulbo (dificuldade de mastigação, deglutição, disfagia, sialorréia, disartria, labilidade emocional, os membros são atingidos simultaneamente aos primeiros sintomas). A fraqueza é focal e progride. As extremidades são atingidas de forma assimétrica, com câimbras e fasciculações que pioram com o frio. Mãos em garra (fraqueza extensora). Queda do pé. Queda da cabeça (para frente). O comprometimento corticoespinhal causa hiperreflexia tendinosa, resistência espástica e rigidez muscular. Em fase avançada, espasmo de reflexão. O quadro inicial engloba insuficiência respiratória tipo 2 (hipoventilação noturna).

O diagnóstico é dado quando há comprometimento do neurônio motor superior e inferior acompanhado de fraqueza progressiva no critério clínico, com auxilio de eletrodiagnóstico e patologia. Requer: Degeneração do NMI e/ou NMS (clínica, eletrofisiológica e neuropatológica). Progressão da síndrome motora de uma região para outras regiões. Ausência de evidencia fisiológica ou patológica que expliquem a degeneração do NMS e NMI por outra patologia. Neuroimagem elucidando outra patologia.

Os critérios de Airle House determinam quatro subtipos, conforme tabela:

ELA CLINICAMENTE DEFINITIVA	Evidencia clinica isolada que atinge NMS e NMI em três regiões
ELA CLINICAMENTE PROVÁVEL	Evidencia clinica isolada que atinge NMS e NMI em duas regiões com alguns sinais no NMS de nível superior ao do NMI
ELA CLINICAMENTE PROVÁVEL- COM LAB.	Atingimento clínico de disfunção do NMS e NMI em apenas uma região, ou atingimento isolado do NMS numa região com atingimento do NMI definido por critérios de eletromiografia em pelo menos dois membros, juntamente com a aplicação apropriada de neuroimaginologia e protocolos laboratoriais clínicos que excluam outras causas.
ELA POSSIVEL	Atingimento clínico de disfunção do NMS e NMI em apenas uma região, ou atingimento isolado do NMS isolado em 2 ou + regiões. Ou atingimento do NMI superior ao do NMS e o diagnostico de ELA clinicamente provável com suporte laboratorial que não possa ser provado.

            Segundo o algoritmo de Awaji (2006) acrescentou-se ao diagnóstico eletromiograma com potenciais de fasciculações que sugerem denervação aguda, aumentando a sensibilidade (87%) e a especificidade (95%) do teste.

Princípios (dos critérios de Airlie House). O diagnóstico de ELA requer:

A.   Presença de: 1.    Degeneração no NMI, por exame clinico, eletrofisiológico e neuropatológico. 2.    Degeneração no NMS, por exame clinico, eletrofisiológico e neuropatológico. 3.    Progressão dos sinais ou sintomas motores numa determinada região ou para outras, determinada pela história clinica, exame objetivo ou exames eletrofisiológicos.

B.   Ausência de: 1.    Evidencia eletrofisiológica ou patológica de outros processos patológicos que possam explicar os sinais de degeneração do NMI e NMS. 2.    Evidencia de neuroimagem de outros processos patológicos que possam explicar os sinais clínicos e eletrofisiológicos observados.

CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS

ELA CLINICAMENTE DEFINITIVA: evidencia clinica ou eletrofisiológica de atingimento no NMI e NMS na região bulbar e pelo menos em duas regiões medulares. Ou na presença de sinais de atingimento do NMI e NMS em três regiões medulares.

ELA CLINICAMENTE PROVÁVEL: evidencia clinica ou eletrofisiológica de atingimento no NMI e NMS em pelo menos duas regiões com alguns sinais de atingimento do NMS necessariamente mais superiores aos do NMI.

ELA CLINICAMENTE POSSIVEL: evidencia clinica ou eletrofisiológica de atingimento no NMI e NMS em apenas uma região, ou sinais de atingimento do NMS isolado em duas ou mais regiões; ou sinais de atingimento do NMI mais superiores aos do NMS. Estudos clínicos laboratoriais e neuroimaginológicos devem ter sido realizados e outras patologias excluídas.

            O tratamento é feito com Riluzole (anti-excitotóxico) que reduz a progressão da doença e aumenta a sobrevida em 2-3meses. É ainda realizada terapêutica de suporte com sintomáticos.

	FARMACOS	TRATAMENTOS
CAIMBRAS	Carbamazepina, Fenitoína, Quinina	Fisioterapia, exercício físico, massagem, hidroterapia
ESPASTICIDADE	Baclofen, Tizanidine, Dantrolene, Toxina botulínica A	Fisioterapia, Hidroterapia
SIALORRÉIA	Atropina, Hioscina, Glicopirrolato, Amitriptilina	Mecanismo de aspiração, nebulização, humidificador, injeções de toxina botulínica nas glândulas parótidas irradiação das glândulas salivares
SALIVAÇÃO PERSISTENTE	Carbocisteina Propanolol Metoprolol	Mecanismo de aspiração, re-hidratação, diminuição da ingesta diária de produtos lácteos, álcool e cafeína.
Bocejo excessivo	Bacoflen
Laringoespasmo	Lorazepam
Dor	Analgésicos, AINE, opióides	Medidas de conforto
Labilidade emocional	Antidepressivos tricíclicos, ISRS, Levodopa, Quinidina ou dextrometorfano
Dificuldade na comunicação		Técnicas de linguagem, amplificador de voz
Obstipação	Lactulose	Aumento da ingesta de fibras
Depressão	Amitriptilina, escitalopram	Apoio psicológico, aconselhamento
Insônia	Amitriptilina, zolpidem	Conforto, analgesia
Ansiedade	Lorazepam	Apoio psicológico, aconselhamento
Fadiga	Modafinil

DOENÇAS DESMIELINIZANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Neuromielite Óptica - NMO

É um tipo mais raro de desmielinização e afeta o nervo óptico e medula. Apresenta biomarcador específico: Ac contra aquaporina 4 (AQP4). A AQP4 possui papel importante na barreira hematoencefálica e entre o LCR e cérebro. A APQ4 é importante no n óptico, na medula espinhal, na região periventricular, no hipotálamo e no tronco encefálico. A AQP4 não é especifica do SNC. Muitos indivíduos afetados apresentam ac contra AQP4. A AQP4 mantém astrócitos e barreira hematoencefálica.

Doença de Devic: neurite óptica bilateral e desmielinização da medula espinhal de forma sincrônica. LCR com leucócitos e neutrófilos.

É encontrado infiltrado inflamatório com neutrófilos e necrose na substancia branca com deposição vascular de imunoglobulinas e complemento.

Os sintomas podem ser percebidos de acordo com o local acometido.

1.            Neurite: turvamento, escurecimento ou perda visual, precedidos por dor a movimentação ocular.

2.            Mielite: parestesia da área acometida, astenia de membros, alteração de equilíbrio, alterações intestinais e urinárias.

3.            Lesões de tronco encefálico: soluço, náusea e vômitos incoercíveis, vertigem, alterações da fala e deglutição, paralisia facial, dor e alteração de sensibilidade da face, perda auditiva e zumbidos.

4.            Lesões de hipotálamo: narcolepsia, anorexia, hiperfagia, distúrbios de temperatura e COMA.

5.            Lesões corticais e subcorticais: crise convulsiva, sintomas psiquiátricos e alterações cognitivas.

A etiopatogenia consiste em auto anticorpo imunoglobulina G seletivo para AQP4 (molécula tetramérica de duas isoformas). Isoformas: M1AQP4 – longa. M23AQP4 – curta (OAP – partícula ortogonal).

A aquaporina é responsável pela regulação do transporte de água, potássio e glutamato. É expressa na membrana podal dos astrócitos (barreira hematoencefálica), nas sinapses e nos paranódulos aos nódulos de Ranvier.

O que desencadeia a reação do auto anticorpo contra a aquaporina ainda é obscuro, gerando hipóteses. Ratelade em 2012 defendeu a citotoxicidade do complemento, que depende do anticorpo e da natural killer. É proposto que a ligação NMO-IgG-AQP4 ative o complemento com ataque a membrana e ação astrocitária primária. O recrutamento de células inflamatórias (granulócitos e macrófagos) romperiam a BHE aumentando sua permeabilidade e anticorpos circulantes no parênquima do SNC. A desgranulação neutrofílica secundaria a reação inflamatória danifica os neurônios. É obscura a forma que NMO-IgG atravessa a barreira.

Mecanismo patogênico da NMO: NMO-IgG atravessa a BHE e se liga a AQP4, complemento ativado, lesa o astrócito. São recrutados granulócitos e macrófagos, há desgranulação neutrofilica e perda de astrócito e oligodendrócitos.

São manifestações clínicas: mielite transversa (paraplegia simétrica severa, perda de sensibilidade abaixo da lesão, disfunção vesical e intestinal) e neurite óptica.

Pode ocorrer sinal de Lhermitte (espasmos tônicos e dor radicular). Mais comuns lesões cervicais e torácicas. Pode cursar com discromatopsia.

            O diagnóstico é por imunofluorescência indireta (EUROIMMUN) de alta sensibilidade e especificidade, aplicável em laboratório não especializado. A RNM diagnostica mielite transversa longitudinalmente extensa com lesão centro medular (3 ou mais segmentos vertebrais contínuos).

Pode ser feito por estudo de LCR que detecta as bandas de IgG, sendo IgM positivo se doença ativa. O potencial evocado visual (PEV) detecta distúrbios do nervo óptico e das vias ópticas. O PEV pode ser feito de duas formas: 1. Flash de luz com óculos especiais. 2. Padrão reverso.

São critérios diagnósticos para NMO:

NEUROMIELITE ÓTICA DEFINITIVA
CRITÉRIOS ABSOLUTOS
1.    neurite ótica	2.    mielite aguda
CRITÉRIOS DE SUPORTE (>2)
1.    RNM medular com lesão medular extensa (3 ou mais seguimentos vertebrais contiguos em t2) hipointensa em t1 quando obtida em episódio agudo
2.    RNM cerebral sem critérios de diagnóstico para esclerose múltipla
3.    positividade para NMO-IgG no soro

O diagnostico diferencial deve ser realizado entre NMO e EM:

	NMO	EM
Idade / inicio dos sintomas	39 anos	29 anos
Sexo	Feminino (80-90%)	Feminino (60-70%)
Outras auto-imunidades	Frequente (30-50%)	Raro
Distribuição	Nn óticos/medula espinhal	Substancia branca
Curso	Recorrente (80-90%), monofásico (10-20%). Raramente secundariamente progressiva	Recorrente remitente(85%), primariamente progressiva (15%), não monofásica, frequentemente secundariamente progressiva.
Surto	Severo	leve
Insuficiência respiratória	Frequente	raro
Cels. LCR	Pleocitose marcada céls polimorfonucleares	Pleocitose leve céls morfonucleares
BOC no LCR	Raro (15-30%)	Frequente (85%)
NMO-IgG	Frequente (62%)	Ausente
RNM medular	Lesões centrais, longinalmente extensas (3 ou + seguimentos vertebrais)	Lesões periféricas em curtos seguimentos
RNM cerebral	Normal, lesões inespecíficas ou lesões específicas para NMO (10%).	Lesões múltiplas na substancia branca periventricular

A NMO possui surtos mais severos que a EM, com recuperação incompleta e pior prognóstico.

O tratamento da NMO visa reduzir os sintomas e os ataques. Ocorre a partir da combinação de corticóides. Metilprednisolona para conter o ataque. Azatioprina para prevenir ataques subsequentes. Se a corticoterapia não funcionar, deve ser usada plasmaferese.