DOENÇAS DESMIELINIZANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Neuromielite Óptica - NMO

É um tipo mais raro de desmielinização e afeta o nervo óptico e medula. Apresenta biomarcador específico: Ac contra aquaporina 4 (AQP4). A AQP4 possui papel importante na barreira hematoencefálica e entre o LCR e cérebro. A APQ4 é importante no n óptico, na medula espinhal, na região periventricular, no hipotálamo e no tronco encefálico. A AQP4 não é especifica do SNC. Muitos indivíduos afetados apresentam ac contra AQP4. A AQP4 mantém astrócitos e barreira hematoencefálica.

Doença de Devic: neurite óptica bilateral e desmielinização da medula espinhal de forma sincrônica. LCR com leucócitos e neutrófilos.

É encontrado infiltrado inflamatório com neutrófilos e necrose na substancia branca com deposição vascular de imunoglobulinas e complemento.

Os sintomas podem ser percebidos de acordo com o local acometido.

1.            Neurite: turvamento, escurecimento ou perda visual, precedidos por dor a movimentação ocular.

2.            Mielite: parestesia da área acometida, astenia de membros, alteração de equilíbrio, alterações intestinais e urinárias.

3.            Lesões de tronco encefálico: soluço, náusea e vômitos incoercíveis, vertigem, alterações da fala e deglutição, paralisia facial, dor e alteração de sensibilidade da face, perda auditiva e zumbidos.

4.            Lesões de hipotálamo: narcolepsia, anorexia, hiperfagia, distúrbios de temperatura e COMA.

5.            Lesões corticais e subcorticais: crise convulsiva, sintomas psiquiátricos e alterações cognitivas.

A etiopatogenia consiste em auto anticorpo imunoglobulina G seletivo para AQP4 (molécula tetramérica de duas isoformas). Isoformas: M1AQP4 – longa. M23AQP4 – curta (OAP – partícula ortogonal).

A aquaporina é responsável pela regulação do transporte de água, potássio e glutamato. É expressa na membrana podal dos astrócitos (barreira hematoencefálica), nas sinapses e nos paranódulos aos nódulos de Ranvier.

O que desencadeia a reação do auto anticorpo contra a aquaporina ainda é obscuro, gerando hipóteses. Ratelade em 2012 defendeu a citotoxicidade do complemento, que depende do anticorpo e da natural killer. É proposto que a ligação NMO-IgG-AQP4 ative o complemento com ataque a membrana e ação astrocitária primária. O recrutamento de células inflamatórias (granulócitos e macrófagos) romperiam a BHE aumentando sua permeabilidade e anticorpos circulantes no parênquima do SNC. A desgranulação neutrofílica secundaria a reação inflamatória danifica os neurônios. É obscura a forma que NMO-IgG atravessa a barreira.

Mecanismo patogênico da NMO: NMO-IgG atravessa a BHE e se liga a AQP4, complemento ativado, lesa o astrócito. São recrutados granulócitos e macrófagos, há desgranulação neutrofilica e perda de astrócito e oligodendrócitos.

São manifestações clínicas: mielite transversa (paraplegia simétrica severa, perda de sensibilidade abaixo da lesão, disfunção vesical e intestinal) e neurite óptica.

Pode ocorrer sinal de Lhermitte (espasmos tônicos e dor radicular). Mais comuns lesões cervicais e torácicas. Pode cursar com discromatopsia.

            O diagnóstico é por imunofluorescência indireta (EUROIMMUN) de alta sensibilidade e especificidade, aplicável em laboratório não especializado. A RNM diagnostica mielite transversa longitudinalmente extensa com lesão centro medular (3 ou mais segmentos vertebrais contínuos).

Pode ser feito por estudo de LCR que detecta as bandas de IgG, sendo IgM positivo se doença ativa. O potencial evocado visual (PEV) detecta distúrbios do nervo óptico e das vias ópticas. O PEV pode ser feito de duas formas: 1. Flash de luz com óculos especiais. 2. Padrão reverso.

São critérios diagnósticos para NMO:

NEUROMIELITE ÓTICA DEFINITIVA
CRITÉRIOS ABSOLUTOS
1.    neurite ótica	2.    mielite aguda
CRITÉRIOS DE SUPORTE (>2)
1.    RNM medular com lesão medular extensa (3 ou mais seguimentos vertebrais contiguos em t2) hipointensa em t1 quando obtida em episódio agudo
2.    RNM cerebral sem critérios de diagnóstico para esclerose múltipla
3.    positividade para NMO-IgG no soro

O diagnostico diferencial deve ser realizado entre NMO e EM:

	NMO	EM
Idade / inicio dos sintomas	39 anos	29 anos
Sexo	Feminino (80-90%)	Feminino (60-70%)
Outras auto-imunidades	Frequente (30-50%)	Raro
Distribuição	Nn óticos/medula espinhal	Substancia branca
Curso	Recorrente (80-90%), monofásico (10-20%). Raramente secundariamente progressiva	Recorrente remitente(85%), primariamente progressiva (15%), não monofásica, frequentemente secundariamente progressiva.
Surto	Severo	leve
Insuficiência respiratória	Frequente	raro
Cels. LCR	Pleocitose marcada céls polimorfonucleares	Pleocitose leve céls morfonucleares
BOC no LCR	Raro (15-30%)	Frequente (85%)
NMO-IgG	Frequente (62%)	Ausente
RNM medular	Lesões centrais, longinalmente extensas (3 ou + seguimentos vertebrais)	Lesões periféricas em curtos seguimentos
RNM cerebral	Normal, lesões inespecíficas ou lesões específicas para NMO (10%).	Lesões múltiplas na substancia branca periventricular

A NMO possui surtos mais severos que a EM, com recuperação incompleta e pior prognóstico.

O tratamento da NMO visa reduzir os sintomas e os ataques. Ocorre a partir da combinação de corticóides. Metilprednisolona para conter o ataque. Azatioprina para prevenir ataques subsequentes. Se a corticoterapia não funcionar, deve ser usada plasmaferese.