DOENÇAS DESMIELINIZANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Esclerose Múltipla – EM

Doença desmielinizante, inflamatória, crônica, autoimune do SNC. Maior incidência em adultos, dos 18-55 anos. Prevalência 15 casos para 100.000 pessoas. Evolução clínica: EM-RR (remitente-recorrente), EM-PP (primariamente progressiva), EM-PP COM SURTO, EM-SP (secundariamente progressiva).

A fisiopatologia consiste em fenômeno autoimune mediado por glóbulos brancos gerando processo inflamatório com consequente desmielinização, remielinização, degeneração neural e axonal culminando em bloqueio completo da neurotransmissão pelo tecido cicatricial (esclerose) em diversas áreas do SNC (múltipla) com subsequente deterioração das funções neurais. Envolve fatores genéticos e ambientais. Possui relação com parentesco de primeiro grau e susceptibilidade com haplótipo expandido DR2 com complexo de histocompatibilidade maior.

A desmielinização é causada por leucócitos ativados e por seus produtos lesivos. Os infiltrados são de células T (CD4+ e CD8+) e macrófagos. O gatilho do fenômeno é obscuro, existe hipótese da infecção viral, que ainda é controversa. As terapias são baseadas no controle das células T.

A EM é uma doença de substancia branca, melhor estudada em patologia de encéfalo e medula espinhal. As lesões são placas múltiplas, circunscritas, deprimidas e brilhantes, de coloração cinza-acastanhada e forma irregular. As placas costumam ocorrer nas adjacências dos ventrículos laterais, no nervo óptico, no quiasma, no troco encefálico, nos tratos (ascendentes e descendentes), no cerebelo e na medula espinhal. Existem placas ativas pela ação de macrófagos em que a mielina aparece fragmentada com resto celular PAS-positivo e rico em lipídios, as lesões ativas são perivenulares. Na placa inativa não há mielina e oligodendrócitos estão diminuídos e astrócitos aumentados.

São padrões das placas. I: perivascular com deposição de imunoglobulina ou complemento. II: Sem imunoglobulina ao redor do vaso. III e IV: apoptose dos oligodendrócitos (III – generalizado; IV – central).

Em placas com sombra, a fronteira, não é nitidamente demarcada, e a mielina afina, indicando remielinização parcial ou incompleta dos oligodendrócitos sobreviventes. Embora exista a remielinização, os axônios, na maioria dos casos permanecem sem mielinização. Mais incidente em caucasianos e mulheres, e, pode ocorrer em outras faixas etárias. Os sintomas são variáveis dependendo da área destruída.

São manifestações clínicas comuns: distúrbios da visão (escotoma/central), alterações sensitivas, motoras e de espasticidade, de coordenação e equilíbrio, intestinal, vesical e sexual. Fadiga. Psicológicas (depressão) e cognitivas.

Os sintomas mais comuns são: fraqueza, paralisia de mm e parestesia, cegueira mono ocular, diplopia, vertigem, ataxia e nistagmo.

Pode ocorrer: paraparesia assimétrica, sinais de lesão do corticoespinhal, ataxia cerebelar e sensorial, incontinência urinaria, atrofia óptica e disartria.

São sintomas mais raros: convulsão, comprometimento cognitivo (memória e função executiva), fotofobia.

A fundoscopia pode ser normal devido a predomínio da lesão retrobulbar.

Síndromes de tronco cerebral podem ocorrer no começo da doença: oftalmoplegia internuclear secundária e lesões do fascículo longitudinal medial (motilidade ocular e diplopia). Nistagmo em abdução horizontal e paresia do reto medial ipsilateral.

Consequente à lesão do tracto cortico espinhal ocorre fraqueza muscular. Pode ocorrer urgência, incontinência (disfunção espástica) e retenção urinária (hipotonia).

Tipos de esclerose múltipla.

EM-RR (remitente-recorrente): mais comum, com ataques com recuperação total ou parcial. Áreas focais de inflamação e desmielinização. Danos reversíveis.

EM-PP (primariamente progressiva): incapacidade progressiva sem fases remitentes, danos irreversíveis de progressão lenta. Sem alívio dos sintomas.

EM-PR: deterioração progressiva com ataques agudos ou recaídos. As razoes para a variabilidade são obscuras. A carga da lesão não é determinante da intensidade da incapacidade. 

EM-SP (secundariamente progressiva): recaída ao quadro inicial com declínio funcional progressivo e irreversível devido à degeneração axonal.

Diagnóstico baseado em critérios clínicos (anamnese e exame neurológico). O diagnostico definitivo se dá por dois surtos com intervalo de um mês, com sinais neurológicos indicando duas lesões distintas (topografia).

A EM laboratorialmente definida conta com pesquisa de bandas oligoclonais nas imunoglobulinas do LCR e com RNM.

São critérios para diagnóstico positivo: anormalidades objetivas, anomalias na substancia branca, duas ou mais áreas afetadas de SNC, padrão clínico com dois episódios separados (+24hs) com um mês de intervalo, progressão lenta de disfunção neurológica ao longo de seis meses, banda no LCR, aumento de IgG. Idade entre 10 e 60.

O tratamento diminui a intensidade do surto e a possibilidade de lesão permanente. O tratamento do surto consiste em corticóide (metilprednisolona) endovenoso. Os casos mais graves possuem indicação de plasmaferese.

São indicados para controlar a intensidade dos surtos: Beta interferons (Avonex, Betoferon, Rebif) EV ou IM. Acetato de Glatiramer (Copaxone) SC diário. Fingolimod (Gilenya) 24/24hs VO. Natalizumab (Tysabri) em formas graves da doença. Mitoxantrone (imunossupressor para casos graves). Teriflunomide (Aubagio) VO não disponível no Brasil.

Tabela de resumo das medicações para EM:

DROGA	DOSE	VIA	FREQUENCIA
FINGOLIMOD	0,5 mg	VO	24/24 horas
GLATIRAMER	20 mg	SC	24/24 horas
INTERFERON BETA-1A	30 mcg	IM	1 vez por semana
INTERFERON BETA-1A	22-44 mcg	SC	3 vezes por semana
INTERFERON BETA-1B	0,25 mg	SC	Em dias alternados
MITOXANTRONE	12 mg/m2	IV	A cada três meses
NATALIZUMAB	300 mg	IV	Mensal
TERIFLUNOMIDA	7-14 mg	VO	24/24 horas

Há ainda apoio de fisioterapia: Bobath, Kabat, bolas, pesos, e eletroterapia.