Entrevista Clínica

"Saudade é o amor que fica".
Brandão

1- Ambiente (posicionamento)

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2- Acolhimento

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3- Identificação

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Nome -> iniciais/ senhor X / completo = prontuário
Idade -> anos = adulto / meses = criança / data nasc.
Gênero -> F ou M
Grupo étnico -> branco / pardo / negro / indígena / amarelo
Estado Civil -> acompanhado ou desacompanhado
Profissão / ocupação -> médico / professor
Situação previdenciária -> aposentado / trabalhando
Naturalidade / Nacionalidade -> cidade / país
Procedência -> local da residência fixa
Outros locais -> tempo de permanência (cronológica) dados de doenças endêmicas
Religião -> crença
Escolaridade -> receita e orientação
Encaminhado -> história no sistema

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4- Fidedignidade
Quem informou
Onde
Quando
Informação merece crédito

5- Queixa Principal (Primeira Pergunta Propciatória)
POR QUE O SENHOR ESTÁ ME PROCURANDO HOJE?
Queixa principal: “palavra do paciente” + duração

6- Fala livre (pauta inicial)
RELATO ESPONTÂNEO
E aí?
Que mais?
Hum...

7- História da Doença Atual (história fisiológica)
História Pregressa da Moléstia Atual

Questionamento Dirigido
QUANTIDADE (intensidade)
LOCALIZAÇÃO
QUALIDADE (tipo)
CIRCUSNTÂNCIA (desencadeante)
AGRAVANTE
CRONOLOGIA (quando e como)
ATENUANTE
PERIODICIDADE (duração)
POSITIVIDADE E NEGATIVIDADE

Obs = Aguda ou sub-aguda: história curta
Crônica: longa e detalhada

8- Questionamento Geral (pauta do médico)
ISDA (Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos)
Revisão de sistemas (não prevista para todos)

Acontecendo
Tem tido / Tem sentido / Costuma sentir?

9- História Mórbida Pregressa
DIP- Doenças Próprias da Infância
Alergias
Intervenções Hospitalares (cronológica – motivo, tempo de hospitalização)
Dentição
Traumas (fraturas), acidentes
Intervenções cirúrgicas

*Mulher
Menarca
Menopausa(reposição hormonal, tempo)
Ciclo menstrual:regular ou irregular
Idade fértil: vida sexual– ativa ou inativa,freqüência,no de parceiros
Métodos contraceptivos e preservativo
Gesta – gestação (natimorto)
Pára – nascidos vivos (tipo de parto)
Aborto – espontâneo ou provocado

*Homem
Vida sexual – ativa ou inativa, freqüência, no de parceiras
Uso de preservativos

10- História Mórbida Familiar (Segunda Pergunta Propciatória)
NA CASA DO SENHOR(A), MORA VOCÊ E MAIS QUEM?

Doença hereditária – progenitores, avós, irmãos
Doenças de cunho íntimo - cônjuge
Idade dos óbitos e causa;
Neoplasias (identificar órgão primário)

Obs – neoplasia, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência coronariana, asma brônquica, anomalia congênita, depressão, tuberculose.

11- Levantamento de Medicações:
Nome genérico (perguntar o pq)
Dose
Tempo de uso
Periodicidade
Alergias

12- História Fisiológica e Social do Doente

Tabagismo = no 24hs X tempo total do hábito (anos) anos maço
..................................................20..................................... pack year

Hábitos = prevenção (exercícios)

Álcool = quantidade, periodicidade, tipo de bebida (teor alcoólico), tempo de uso.

C cup down .........Já tentou parar de beber
A annoyed ..........Se aborrece quando lhe falam para parar
G guilty ...............Se sente culpado por beber
E eye opener ......Tem que beber de manhã

Drogas Ilícitas = tipo, quantidade (tempo de uso), via de administração (cocaína - inala, injeta).

Uso: anorexígenos e ansiolíticos???

Vida social: ativo ou recluso???
Moradia: esgoto, água, habitação, no de pessoas, no de cômodos.
Higiene: lava as mãos antes das refeições, banho/dia, oral, alimentar (lava frutas?)

Animais Domésticos:
Papagaio – pitacose
Tartaruga - salmonelose
Pombo - ciptococose
Gatos - toxoplasmose
Galinhas - histoplasmose

Ambiente de trabalho: características
Viagens: peridiocidade (áreas endêmicas)

13- Terceira Pergunta Propciatória:
TEM MAIS ALGUMA COISA QUE VOCÊ GOSTARIA DE ME FALAR QUE NÃO FOI ABORDADO?

14- Retorno
Quarta Pergunta Propciatória:
DESDE QUANDO NOS VIMOS, ATÉ HOJE, ACONTECEU ALGUMA NOVIDADE QUE EU DEVA SABER?