Escala de Fisher

"O que você pensa sobre mim não vai mudar quem eu sou,

 mas pode mudar o meu conceito sobre você."

Dr. Hause

Objetivo: escala tomográfica que correlaciona a quantidade de sangue nas cisternas e espaço subaracnóideo, parênquima cerebral e ventrículos com a probabilidade de desenvolvimento de vasoespasmo.

Não avalia o nível de consciência.

Hoje existem diversas variações desta escala.

GRAU	ASPECTO TOMOGRÁFICO
1	Ausência de sangue
2	Sangue em até 2 cisternas ou sangue difuso sem coágulos e com lamina fina ( < 1mm )
3	Sangue difuso ou mais de duas cisternas com lamina espessa (> 1 mm)
4	Sangue intracerebral ou intraventricular

Fisher 1: quadro clínico de hemorragia subaracnóidea, mas TC normal.

Hemorragia subaracnóidea é diagnóstico a partir do quadro clínico. 

Paciente Fisher 1 pode evoluir para Fisher 2, pois, se o trauma for recente, ainda não houve tempo para o sangue circular.

Sangue distribuído difusamente: presente na fissura de Sylvius e Inter-hemisférica

Fisher 2: sangue presente apenas na fissura de Sylvius (até 2 cisternas)

Fisher 3: quando há sangue nas fissuras e ventrículos ou parênquima 

Fisher 4: NÃO há sangue nas fissuras, apenas ventrículos ou parênquima

Quando presente a situação de sangue em 2 cisternas mais lâmina fina a escala muda

o   Fisher 1 torna-se 0

o   Fisher 2 torna-se 1

o   A nova situação torna-se Fisher 2

o   Fisher 3 e 4 permanecem inalterados

Escala de Hunt – Hess

"A vida é apenas a morte 

sendo evitada e adiada." 

A. Schopenhauer

Objetivo: avaliar o nível de consciência no paciente com hemorragia subaracnóidea

GRAU	CONDIÇÃO NEUROLÓGICA
I	Consciente, com cefaleia e rigidez de nuca leves e sem sinais focais
II	Consciente, com cefaleia e rigidez de nuca intensas e sem sinais focais
III	Sonolência e confusão mental com ou sem déficit focal
IV	Coma com ou sem déficit neurológico
V	Coma com postura em descerebração

Hemorragia subaracnóidea é do tipo mais espontânea.

Sinal focal: déficit motor em MMSS ou MMII.

Alguns autores consideram o déficit de pares cranianos como sinal focal (III par: mais afetado)

Cefaleia e com a pálpebra caída: tomografar

Grau II: estatisticamente mais encontrado

Graus I e II: colocar em observação (sobre pares cranianos)

Hemorragia subaracnóidea: sangue no espaço subaracnóideo pode extravasar para o ventrículo ou parênquima cerebral.

Parênquima: Com sangue, déficit focal. Sem sangue, ausência de déficit focal.

Sangue parênquima e ventrículos: posição de descerebração, grau V (DVE).

Quanto mais sangue na cisterna, maior chance de rebaixamento da consciência.

Coma equivale a todas as cisternas ocupadas por sangue (aumenta PIC).

Principal causa de hemorragia subaracnóidea: rompimento de aneurisma.

Escala de Coma de Glasgow

"A minha consciência tem mais peso para

 mim do que a opinião do mundo inteiro. " 

Cícero

 Objetivo: avaliar o nível de consciência no paciente com TCE

MELHOR RESPOSTA ORIENTADO MOTORA	6. ATENDE COMANDO VERBAL 5. LOCALIZA DOR 4. RETIRADA INESPECIFICA 3. PADRÃO FLEXOR - DECORTICAÇÃO 2. PADRÃO EXTENSOR - DESCEREBRAÇÃO 1.AUSENTE
MELHOR RESPOSTA VERBAL	5. ORIENTADO 4. CONFUSO 3. PALAVRAS INAPROPRIADAS 2. SONS ININTELIGIVEIS 1.AUSENTE
ABERTURA OCULAR	4. ESPONTÂNEA 3. ESTIMULO VERBAL 2. ESTIMULO DOLOROSO 1.AUSENTE

Nível de consciência: verifica o estado do paciente no ciclo de sono e vigília

Conteúdo da consciência: percepção do corpo e do mundo

Paciente confuso: sem estímulo o paciente fala, porém com pouco sentido

No TCE o parâmetro mais importante é a resposta motora e reflexo pupilar

Na resposta motora a retirada inespecífica não é considerada postura patológica

Posturas patológicas:

1.Decorticação: flexão + rotação interna

2.Descerebração: extensão + rotação interna

Déficits da escala de Glasgow: não verifica parâmetros para avaliar o tronco cerebral, não avalia reflexo pupilar, não avalia padrão respiratório.

No paciente anisocórico deve-se abrir sempre o lado midriático.

Traumas diretos que levam a midríase não são operados se o nível de consciência está alto. 

Considerações em primeira pessoa do singular...

"Há bastante metafísica em não pensar em nada. " Fernando Pessoa. 

Eu confundo a beleza com a essência.

O belo não cessa de atrair-me.

Por vezes confundo...

Por vezes sinto tocar a essência e só estou a deslumbrar a beleza.

Outras me disponho apenas contemplar a beleza e termino por me deparar com a essência.

A essência é como o vento sopra quando, onde e como quer.

Para a insensibilidade de muitos precisa ser tufão.

Para a minha percepção de existência da essência basta apenas a brisa suave.

Mas e a beleza?

A beleza é a montanha.

Não importa o quanto o vento sopre. A montanha não se curva diante dele.

A beleza e a montanha encantam mesmo mediante a falta de percepção e sensibilidade para se perceber o vento, a essência.

Certa vez li que mediante a um problema, se a situação é avaliada da perspectiva da eternidade, há digno entendimento da irrelevância do processo. Apenas da perspectiva da eternidade percebemos o quanto grandes sofrimentos não passam de segundos em meio a um tempo que é relativo e nada representa mediante aos inúmeros bilhões de anos da galáxia.

Por trás de uma escolha banal está o futuro e todas as possibilidades que aparecerão.

E aí surge a dúvida: escolher a beleza ou o inefável da existência?

Em um momento percebi o inefável admirando a beleza.

Por um mili segundo, pude contemplar a perspectiva da eternidade.

E desci da montanha mais leve do que subi, com a eternidade aos meus pés.

Há uma velha lenda que diz que os reis deixaram aqui suas coroas e cetros;

Que os heróis deixaram suas armas.

Porém, os grandes espíritos, cuja glória estavam neles e não em coisas externas, levaram com eles a sua grandeza.

E foi assim, que na subida, não deixei nada. Mas quando eu desci, trouxe comigo a eternidade da montanha, e a lembrança passou a ser constância no meu ser. 

Recorte...

"A sorte sorri aos fortes."

Terêncio 

Emergencies in Clinical Medicine,First Edition. Oxford University Press, 2007: 

"Napoleão sempre perguntava aos que apoiavam a nomeação de um general: 'Certo, mas ele tem sorte?' (...) Visto que é comum constatar que a sorte consiste em mentes bem preparadas que aproveitam oportunidades pouco conhecidas. Parece sorte para quem vê de fora, e, às vezes, nosso sucesso parece sorte até para nós mesmos, porque não percebemos a importância da intuição." 

Reflexão acerca das vias neurológicas...

"A ciência nunca resolve um problema 

sem criar pelo menos outros dez."

George Bernard Shaw

São muitos os mistérios da existência humana, todos perpassam pelo questionamento acerca da existência do mundo e da origem da vida.

Muitos mitos foram criados para justificar os limites do saber mediante aos questionamentos cognitivos.

Uma bela analogia para a criação humana consiste no mito chinês datado do século III que narra o mundo a partir da existência e morte humana. Acreditava-se que a criação do mundo não terminou até a morte de P’an Ku. Somente sua morte pode aperfeiçoar o universo: “de seu crânio surgiu a abóbada do firmamento, e de sua pele a terra que cobre os campos; de seus ossos vieram as pedras, de seu sangue, os rios e oceanos; de seu cabelo veio toda a vegetação. Sua respiração se transformou em vento, sua voz em trovão; seu olho direito se transformou na Lua, seu olho esquerdo, no Sol. De sua saliva e suor veio a chuva. E dos vermes que cobriam seu corpo surgiu a humanidade.” ¹

Em busca de sentido para a existência humana depara-se com o corpo. Um corpo que elucida a excelência da beleza humana e as misérias da condição da existência.

Qual dos animais é mais miserável que o homem? Qual deles seria mais pobre?

A ave nasce com penas, o peixe nasce com escamas. O humano nasce nu.

O filhote ladra, a ave voa, o peixe nada. O humano, quando nasce chora.

A espécie humana tem a mente atormentada por questionamento, em um invólucro de duração breve chamado corpo. O ser humano é um efêmero fantasma do tempo, que diariamente, em cada célula consome a existência e luta pela vida sem descanso até dançar com a morte.

O humano apresenta a dúvida da falta de conhecimento, o temor diante dos mistérios da consciência, a solidão... Nas palavras de James Joyce: “Pensar que cada um que entra imaginava ser o primeiro a entrar, ao passo que ele é sempre o último termo de uma série precedente, mesmo que seja o primeiro termo da série seguinte, cada um imaginando-se ser o primeiro, último, único e só, quando não é nem o primeiro, nem o último, nem o único, nem só em uma série que se origina ao infinito e se repete ao infinito.”²

É fato que independente da origem que se apresenta tão controversa entre os povos na história¹ o ser humano existe, e, com a existência efêmera surge o sofrimento.

O sentido atribuído aos bens e aos fatos, a significação, conferem à existência humana algum consolo.¹ A crença de que os esforços feitos em vida mesmo diante da igualitária morte não são em vão.

Assim, tenta-se prolongar a vida, curar as feridas, enquanto o cérebro humano questiona a si próprio, tenta entender-se explicar-se.

Mas, nas palavras de Jostein Gardner: e, “se o cérebro humano fosse tão simples ao ponto de podermos entendê-lo, nós seríamos tão idiotas que não conseguiríamos entende-lo.” ³

E mesmo considerando impossível entender as vias neuronais, a neuroanatomia avança rumo à esperança do entendimento.

Ironicamente, aqueles que parecem mais fazer uso de seu cérebro, como o idealizador da teoria das cordas, David Gross, ganhador do prêmio Nobel, ousa afirmar simplesmente: “Talvez sejamos burros demais.” ⁴ Talvez ele tenha razão.

Tentando superar os limites da cognição e objetivando elucidar o conhecimento do corpo humano, surge a anatomia que visa desvendar o que existe de misterioso por debaixo da pele humana. ⁵

O fascínio pelo corpo humano é quase tão antigo quando a capacidade de fascinar-se do cérebro humano. ⁶

Os povos primitivos desenhavam corpos humanos, os medievos mistificaram tais corpos, os renascentistas dissecaram e pintaram; E, a dissecação que era macroscópica, se tornou citológica sendo que atualmente é fisiológica e molecular.⁷

As noções básicas sobre o significado morfológico e funcional do sistema nervoso⁸ representam um alicerce indispensável para a formação de neurologistas e neurocirurgiões, mas antes ainda, é fundamental para a formação de todo e qualquer médico.

Mediante a descoberta da regeneração do sistema nervoso e do fenômeno de neuroplasticidade,⁹ também conhecido como remapeamento cortical, a utilidade das vias neuroanatomicas ou cadeias neuronais está interrogada. Mas, fato é que as informações acerca das cadeias neuronais não têm sido atualizadas em periódicos, ficando restrita a livros antigos, apesar de ser um alicerce da prática clínica e cirúrgica¹⁰ no campo neurológico.

Prescrição off-label

"O fim da ciência não é abrir a porta ao saber eterno, 

e sim colocar limite no erro eterno." 

Galileu Galilei

O termo off-label serve para designar o uso de um medicamento para finalidade diferente da indicada na bula. A indicação descrita na bula conta com uma série de ensaios clínicos baseada em testes que conferem segurança mediante ao uso da medicação para fim determinado. Do ponto de vista legal, o uso pode ser feito, mas seus resultados recaem sobre o profissional que o prescreveu. Apesar do risco de situações adversas mediante o uso off-label, o uso pode ser benéfico no que tange a situações em que não há terapêutica fidedigna para o tratamento de algumas patologias. O uso pode ser correto ainda que não tenha sido revalidada a sua eficácia mediante a ensaios clínicos. Alguns benefícios de determinados fármacos só são reconhecidos e testados segundo as normas após longos anos de uso baseado em experiência clínica, posteriormente denominado de uso off-label.

A prescrição de produtos diferentes dos utilizados no processo de registro na prática clínica significa uma atualização dos novos padrões, pois, os serviços de registros precisam de mais tempo para avaliar uma prática, do que a mesma precisa para ser instituída e se mostrar eficaz no que tange apenas a aplicação prática; A prescrição off-label significa ainda progresso no que concerne ao tratamento de doenças órfãs e na aplicação de prescrição para populações específicas.

Se, por hora o uso pode ser benéfico, o mesmo pode gerar um descontrole do sistema de saúde. A incerteza cientifica faz com que o uso off-label seja, por vezes, combatido.

O grande problema a ser resolvido relaciona-se à associação de drogas, o que torna os testes limitados e o uso off-label de interação muito incidente. O cenário é complexo pois aborda questões econômicas, clinicas e sanitárias. É certamente um tema que merece ser amplamente discutido. 

Lei Betinho

"O exemplo é a nossa primeira e maior doação. "

D. Sene

A Lei número 10.205 de 21 de março de 2001 refere-se à Lei do sangue, também conhecida como Lei Betinho. Seu objetivo é regulamentar a Constituição Federal quanto a coleta, processamento, estocagem, distribuição e aplicação dos componentes do sangue, bem como de seus derivados, elucidando o que é indispensável para a execução de tais atividades.

O texto foi publicado no Diário Oficial da União e assinado pelo presidente da época: Fernando Henrique Cardoso. Conta com cinco capítulos.

A lei coloca as disposições preliminares, conceitua sangue, componentes e hemoderivados. Sendo o sangue o tecido total, os componentes o resultado do processamento físico e os hemoderivados o resultado do processo físico-químico.

Uma das mudanças propostas pela Lei que torna a doação segura consiste na ausência de cobrança durante o processo e no que concerne a proteção do doador. A lei coloca a doação como uma atividade fiscalizada e ainda subordinada ao Ministério da Saúde. Seu objetivo é garantir a autossuficiência do setor. No SUS a responsabilidade fica outorgada ao Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados - SINASAN. Mesmo os serviços privados devem ser subordinados aos sistemas competentes. A implementação do SINASAN deveria ser, portanto, acompanhada pelo Conselho Nacional de Saúde. A regulamentação ainda implementou a importação sob fiscalização do Ministério da Saúde. E, tais medidas, revogaram a nº 4.701, de 28 de junho de 1965. 
Segundo o Jornal do Hemominas, o Teste de àcido Nucleico, na triagem de doadores de sangue, reduz o risco transfusional causado pelos vírus HIV e HCV. Porém, há pontos fracos na implementação da legislação, pois, apesar da introdução das tecnologias de última geração, há risco residual na transmissão do HIV e do HCV na estimativa de uma bolsa para cada um milhão de transfusões. O que consiste em questão delicada, afinal, a margem de erro implica na incidência de uma doença incurável na vido do indivíduo. 

Onde está o problema?

"O governo que não cuida da saúde é um governo doente."

J. Alves

Ainda há muito descaso com o dinheiro público devido ao fato de as medidas de gestões públicas subordinarem-se, inúmeras vezes, no campo prático às medidas eleitoreiras. Acontece que os administradores estão preocupados em se mater no poder. Para continuar no cargo, inúmeros administradores lançam mão de diversas atividades ilícitas, corruptas, objetivando a manutenção de melhores salários em detrimento do bem-estar da população. A rigidez por si só no processo de seleção de pessoal, não resolve a condição, pois, nem sempre há pessoas qualificadas para ocuparem os cargos. Em um país em desenvolvimento, como o Brasil, é complicado estabelecer uma gestão rígida, pois mediante as inúmeras carências, as verbas são liberadas para uma finalidade são destinadas para reduzir danos em outras áreas. Diante da translação das verbas, o serviço de educação continuada e aperfeiçoamento de funcionários ficam sempre em plano secundário. A infra-estrutura nem sempre corresponde ao que é solicitado pela legislação e há muita permissividade com a gestão insuficiente, pois, mediante a crise do sistema publico o que fazer?

É uma alternativa inviável retirar da população um serviço insuficiente para deixá-la à míngua sem nenhuma solução, sem nenhum serviço que substitua a respectiva demanda, mesmo quando os serviços vigentes não conseguem suprir as necessidades. E, assim, a sociedade vai aceitando “dos males o menor” e, com o decorrer do tempo o sistema vai ficando mais sucateado e sem perspectiva de melhora futura.

Uma hipótese viável para a solução do quadro seria a decisão de tomadas de diretrizes por parte da população de modo a focar a missão dos gestores na execução prática de medidas definidas previamente conforme as necessidades mais prioritárias, baseando as medidas priorizadas nos princípios de equidade e justiça. A questão não é inventar a roda, mas sim, colocá-la no eixo de modo a permitir que gire.