Congresso de Anatomia Aplicada e Embriologia de Juiz de Fora

"O melhor médico é aquele que recebe os que 

foram desenganados por todos os outros." 

Aristóteles

 CUIDADO E MANUSEIO DO NERVO FACIAL EM CIRURGIA DE PARÓTIDA

REIS, MLA. SANTOS, JF. ALMEIDA, FS. ARAÚJO, RSNA. BARBETTA, GPC. 

SANTA CASA DE MISERICÓRIDA 

INTRODUÇÃO: As glândulas parótidas são as maiores glândulas salivares, pesando aproximadamente 30 gramas. Localizam-se anterior ao tragus, ao redor do ramo da mandíbula. Drenam por intermédio do ducto de Stensen com abertura na mucosa nas proximidades do segundo molar superior. O nervo facial, sétimo par craniano, é responsável pela mímica facial, atravessando a parótida e a dividindo em lobo superficial com 80% do volume total e profundo com os demais 20%. O nervo facial possui ramificações, sendo: ramo ascendente, e ramo cervicofacial. O ramo ascendente é composto pelas subdivisões: ramo temporofacial, zigomático e temporal. O ramo cervicofacial se subdivide em: ramo bucal, ramo mandibular e ramo cervical. Um dos grandes desafios da exerese da glândula parótida consiste no controle de danos do nervo facial. 

OBJETIVO: Contribuir para a casuística e evidenciar estruturas anatômicas relacionadas dissecadas no procedimento cirúrgico. 

MÉTODO: relato de caso. 

RESULTADOS: Paciente de 38 anos foi admitida na Santa Casa de Misericórdia após indicação prévia de exerese de parótida. Referia presença de um nódulo em glândula parótida esquerda há um ano com crescimento progressivo das dimensões menores por oito meses. Negava outras alterações. Ao exame físico, constatou-se parestesia unilateral em face esquerda. Solicitada tomografia evidenciou-se comprometimento da glândula com indicação de parotidectomia unilateral esquerda. O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrencias, com incisão submandibular e dissecção da parte superior rebatendo um retalho de pele sucedido de posterior liberação dos planos superficiais da glândula até os ramos do nervo facial. O ramo ascendente pôde ser preservado, enquanto que o ramo cervical do nervo facial foi ligado devido ao infiltrado de massa tumoral que o comprometia. Foi ressecado um linfonodo cervical reacional. Alta hospitalar em boas condições clínicas. 

CONCLUSÃO: Nas parotidectomias com massa tumoral infiltrativa acometendo ramos do nervo facial a ligadura de ramos consiste em medida de minimização de seqüelas. 

Congresso de Anatomia Aplicada e Embriologia de Juiz de Fora: Poster

"Nem sempre depende do médico que o doente se restabeleça: 

algumas vezes o mal é mais forte que a ciência." 

Ovídio

EXERESE DE TUMOR DE BASE DE CRANIO: RELATO DE CASO

REIS, MLA. ALMEIDA, LHO. ALMEIDA, FS. ARAÚJO, RSNA. JÚNIOR, JCP. 

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA 

INTRODUÇÃO: A cirurgia de base de crânio atua em doenças localizadas em região de difícil acesso no crânio e na região cervical. As principais doenças que acometem tal localidade são: tumores, doenças vasculares, traumatismos, malformações congênitas, fístulas, dentre outras. Apesar do avanço dos exames de imagem nas últimas décadas, a compreensão da localização tumoral ainda sofre um viés de erro decorrente da insuficiência de tais exames. Existe uma infinidade de subtipos histológicos de neoplasias de parótida, ocasionado uma grande variedade de tempo para o crescimento, e ainda da área pelo tumor acometida. As neoplasias malignas de parótida são 1-3% de todas as neoplasias de cabeça e pescoço, sendo comum sua recorrência após tratamento. São fatores que caracterizam a agressividade tumoral: envolvimento do nervo facial, doença cervical e grau histológico.

OBJETIVO: Contribuir para a casuística e evidenciar estruturas anatômicas relacionadas com a infiltração da massa tumoral. 

MÉTODO: relato de caso. 

RESULTADOS: Paciente de 70 anos apresentava massa na região cervical anterior direita com presença de dor significativa à palpação. Solicitada tomografia constatando tumor de glândula parótida direita foi indicada exerese com extirpação do nervo facial ipsilateral. Realizou-se uma incisão cervical anterior, constatando-se que a massa encontrava-se mais infiltrada do que havia sido evidenciado na tomografia. Considerando-se o tamanho da massa efetuou-se a ligadura da veia jugular interna e externa. Como o circuito arterial cerebral estava intacto e a massa abrangia a artéria carótida comum efetuou-se a ligadura da carótida comum. O tumor infiltrava até a parte óssea da região cervical. Após o procedimento cirúrgico o paciente foi acompanhado na UTI, mantendo Glasgow 03 até o terceiro dia após a cirurgia, quando faleceu. 

CONCLUSÃO: Os tumores que atingem a região da base do crânio são de difícil acesso e prognóstico obscuro. O plano cirúrgico pode implicar na ligadura de vasos calibrosos. 

Congresso de Anatomia Aplicada e Embriologia de Juiz de Fora: Poster

"Sempre, aconteça o que acontecer, o médico, por estar tão próximo ao paciente, por conhecer tanto o mais profundo de sua psique, por ser a imagem daquele que se acerca da dor e a mitiga, tem uma tarefa muito importante, de muita responsabilidade." 

Che Guevara

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS DE CABEÇA E
PESCOÇO: RELATO DE CASO

REIS, MLA. ALMEIDA, LO. ALMEIDA, FS. ARAÚJO, RSNA. COLORADO, CE.

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA 

INTRODUÇÃO: Os abcessos faríngeos são coleções de pús localizadas em espaços virtuais delimitados por fascia. São classificados de acordo com sua localização como: periamigdalino, retrofaríngeo e parafaríngeo. Os abcessos periamigdalinos resultam da infecção da tonsila palatina, e os demais, da infecção dos gânglios linfáticos localizados nos espaços parafaríngeo e retrofaríngeo. Os espaços possuem continuidade o que lhes confere baixa resistência a quadros infecciosos e disseminação infecciosa envolvimento de estruturas vitais do pescoço. Podem cursar com complicações graves tais como a ruptura da carótida interna, trombose da veia jugular, envolvimento do nono e décimo segundo pares cranianos e ainda comprometimento da cadeia simpática. 

OBJETIVO: Contribuir para a casuística, evidenciar estruturas anatômicas acometidas e elucidar terapêutica resolutiva. 

MÉTODO: relato de caso. 

RESULTADOS: Paciente apresentava um abcesso cervical externo esquerdo anterior. O quadro havia se instalado há 12 dias, com piora significativa dos sintomas. Relatou inicio do quadro com tosse seca, odinofagia e disfagia, tendo feito uso de antibioticoterapia sem prescrição e acompanhamento médico. O antibiótico usado na automedicação foi Azitromicina de dose única. Após o uso da medicação apresentou piora dos sintomas e o surgimento do abcesso. O paciente referia presença de sinais flogísticos no local. Negava: febre, atopias, tabagismo e etilismo. Ao exame físico constatou-se infecção de orofaringe e abcesso periamigdaliano. Inseriu-se um dreno fenestrado paralelo a artéria carótida e à veia jugular, lavando-se o abcesso com 3.000mL de soro fisiológico três vezes ao dia, por dez dias. O procedimento cursou sem intercorrencias, concomitante com a prescrição de Ceftriaxona. Alta hospitalar com remissão do quadro. 

CONCLUSÃO: Apesar da resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária que regula a venda de antibióticos, em vigor desde 2010, ainda ocorre automedicação que gera aumento do perfil de resistência bacteriana e agrava quadros infecciosos podendo causar graves lesões às estruturas do pescoço. 

Congresso de Anatomia Aplicada e Embriologia de Juiz de Fora

Prática 26

P-26: TIPOS DE NÚCLEO E FASES DA MITOSE

Antes de começar, leia e procure entender as constatações abaixo.

a)            Os núcleos se coram de cor púrpura devido ao seu teor de ácidos nucléicos. Na verdade, são os grãos de cromatina que se coram, pois o nucleoplasma é incolor, e, como a cromatina costuma ficar dispersa nos núcleos interfásicos, tem-se a impressão, nos aumentos menores, de coloração uniforme.

b)            Os grãos de cromatina colados na carioteca permitem uma delimitação nítida do núcleo interfásico, embora a carioteca seja invisível à microscopia óptica.

c)            É possível notar, em que fase todas as células, o NUCLÉOLO, em número variável, geralmente esférico e mais corado que o resto do núcleo.

d)            Uma vez que os limites celulares são pouco nítidos em cortes corados por HE e como a maioria dos nucléolos aparece mais corada que o resto do núcleo, é fácil cometer o engano de pensar que os núcleos são as células e os nucléolos, seus núcleos.

Agora vamos às lâminas...

L-21: Fígado (HE) – Núcleos Interfásicos

            Focalize o corte com o aumento menor, passe para o médio e identifique um hepatócito. Nesta lâmina, com o maior aumento, é possível perceber a trama uniforme e granulosa do NÚCLEO INTERFÁSICO, que corresponde à cromatina disposta em grãos delicados de cor púrpura (num nível ultraestrutural, são os cromossomos desespiralizados).

            Identifique agora os nucléolos e a carioteca (cromatina periférica do núcleo).

            ATENÇÃO: algumas células, quando em intensa atividade de síntese, apresentam núcleo muito claro, dando a impressão às vezes de estarem vazios. Isso acontece com freqüência nos neurônios e será visto mais na frente.

L-10 ou L-10ª: Língua

1.    NÚCLEOS PICNÓTICOS

A língua é um órgão revestido por epitélio estratificado, com várias camadas celulares. Nestas, as células das camadas mais profundas apresentam o patrão interfásico visto acima, semelhante ao do hepatócito. Nas camadas mais superficiais (mais próximas da superfície), por um processo de diferenciação os núcleos diminuem gradualmente de volume até se transformar em pontos escuros e densos, sendo denominados NÚCLEOS PICNÓTICOS (de picnose= condensação)

Focalize estas áreas superficiais e identifique os núcleos picnóticos com maior aumento.

2.    CÉLULA MULTINUCLEADA

Abaixo do epitélio da língua, mais para o meio do corte, você vai encontrar células de músculo esquelético. São muito longas, cilíndricas, de cor rósea (acidófila). Note que há vários núcleos nestas células e que são alongados e dispostos junto à membrana celular, ou seja, periféricos. Este é um exemplo de célula multinucleada e também uma exceção à regra de núcleos centrais. Eles são periféricos por que a célula precisa acumular proteínas para o processo de contração.

L-29: Raiz De Cebola – Fases da Mitose

            Focalize, em menor aumento, a região da ponta da raiz, que tem uma forma arredondada. Passe para o maior aumento e identifique:

1.            Núcleos interfásicos: são esféricos, centrais e com a cromatina vesiculosa (as células são aproximadamente cúbicas).

2.            Prófase: Desaparece a carioteca. Os cromossomos se individualizam e aparecem como filamentos escuros que se entrecruzam.

3.            Metáfase: Os cromossomos são curtos e espessos e se organizam no meio da célula, formando a placa equatorial.

4.            Anáfase: Os dois grupos de cromossomos começam a se separar casa um para um pólo da célula. Com alguma sorte, você poderá ver o fuso miótico.

5.            Telófase: Os dois grupos de cromossomos, já nos pólos, tomam a forma arredondada típica de núcleos interfásicos.

Você pode ver a telófase de duas formas:

a)    No início, em que os núcleos ainda aparecem muito escuros e às vezes pode ser vista a septação das células filhas;

b)    No final, em que a aparência das células filhas é similar às outras células, só que em tamanho menor.

Prática 25

P-25 APARELHO REPRODUTOR GENITAL FEMININO II

L-55: Colo Uterino (ou Cervix Uterina)

Esta lâmina também já foi visto em tecido epitelial. Reveja os dois tipos de epitélios que compõem o revestimento do colo.

1.            ECTOCERVIX (revestimento externo, voltado para a cavidade vaginal): epitélio estratificado pavimentoso, não queratinizado. É daqui que descamam as células observadas num esfregaço cérvico-vaginal.

2.            ENDOCERVIX (revestimento do canal endocervical: epitélio simples cilíndrico, mucossecretor, semelhante ao das glândulas tubulares ramificadas encontradas no córion. O citoplasma das células é muito claro, indício de secreção de muco.

Obs.: Procure a região de transição entre o epitélio da ectocervix. Esta região é chamada “junção escamo-colunar” ou simplesmente “JEC” (“escamo” vem de epitélio escamoso, sinônimo de estratificado pavimentoso). A maioria dos processos de metaplasia e transformação maligna se inicia nesta região, por ser ela mais sujeita às agressões bem como pela ativa renovação celular a que está submetida.

L-47: Esfregaço Cérvico-Vaginal, Fase Estrogênica

            Nesta fase ocorre predomínio de células superficiais, que são acidófilas e têm o núcleo picnótico. As células estão mais ou menos dispersas e o fundo da lâmina é “limpo”, ou seja, não há detritos.

L47a: Esfregaço Cérvico-Vaginal, Fase Progesterônica

            O esfregaço agora é constituído por células INTERMEDIÁRIAS, que têm o citoplasma azulado ou esverdeado e se apresentam agrupadas. O fundo da lâmina é “sujo”, ou seja, há muitos bacilos de Doederlein, que realizam citólise para obtenção de glicogênio.

Questões

1.    Justifique a presença de 2 tipos de epitélio no revestimento do colo uterino.

2.    Qual o significado da junção escamo-colunar?

3.    Explique porque na primeira fase do ciclo as células predominantes no esfregaço são as superficiais.

4.    Pode-se dizer que o esfregaço da fase progesterônica é “hipertrófico”. Como você explicaria esta afirmativa?

5.    Que sugestões você daria para este roteiro se torna eficaz?

6.    O que você achou das aulas dadas pelos seus monitores?

Responda as questões 5 e 6 deixa-as na sala (não é necessário colocar nome na folha. É apenas para fazermos um balanço do curso.

Prática 24 (continuação...)

P-24: APARELHO GENITAL FEMININO

L-53: Ovário E Tuba Uterina

1.    Ovário:

Focalize o corte em aumento menor e procure uma região aproximadamente circular, o ovário. Passe para o aumento médio e identifique:

      

a)            Folículos Primários: são constituídos por uma camada de células achatadas (células foliculares imaturas) circundando o ovócito. Há vários deles na região periférica do órgão (cortical).

b)            Folículos em crescimento: o ovócito aumenta de volume e as células foliculares multiplicam-se formando várias camadas em torno do ovócito. Aparece a ZONA PELÚCIDA, uma faixa de cor rósea em torno do ovócito.

Obs.: Este corte é de ovário de gata (!), motivo pelo qual há tantos folículos amadurecendo ao mesmo tempo.

c)            Folículos Maduros: no final da fase anterior começam a aparecer espaços entre as células foliculares, até formar uma cavidade grande, o antro folicular, que se apresenta cheio de líquido produzido pelas células foliculares. O ovócito fica preso à parede do folículo por um pedículo de células foliculares, o “cúmulus ooforus” e apresenta-se revestido, externamente à zona pelúcida, por uma camada de células foliculares denominada “coroa radiada”.

Obs.: Em torno de folículos em crescimento e folículos maduros, o estroma ovariano se modifica e produz as células da TECA. Na lâmina elas semelhantes à fibroblastos e estão imediatamente em volta do folículo. Identifique a Teca interna.

2.    Tuba Uterina:

Procure no tecido que envolve o ovário, a tuba uterina. Você vai ver vários cortes passando pela luz deste órgão. Observe que a mucosa apresenta-se pregueada e revestida por epitélio simples cilíndrico. Por motivos técnicos não pode ver os cílios destas células. Em torno da mucosa há camada estreita de músculo liso.

Prática 24

P-24: APARELHO GENITAL MASCULINO

L-25: Testículo E Epidídimo

 O testículo está representado pelo corte circular maior que já foi estudado no início do curso. Você vai rever agora os túbulos seminíferos em corte transversal, com seu revestimento característico constituindo por células da linhagem germinativa.

1.    Espermatogônias: estão localizadas junto à membrana basal do túbulo e este é o único dado para diferenciá-las das outras.

2.    Espermatócitos de primeira ordem: são as maiores células do túbulo e apresentam-se em prófase, de modo que é possível observar o núcleo com aspecto característico dos cromossomos.

3.    Espermatócitos de segunda ordem: são muito difíceis de ser vistos porque entram rapidamente em meiose.

4.    Espermátides: são as menores células do túbulo e aquelas que estão mais próximas da luz. O núcleo é claro, com nucléolos evidentes.

5.    Espermatozóides: apresentam aderidos às células do túbulo, com os flagelos voltados para a luz. Geralmente são vistos em grande quantidade.

Tente identificar as células de Leydig e as células de Sertoli.

Agora procure, na periferia do corte, uma área menor, ou coloque a L-42, para observar o epidídimo.

Este órgão se apresenta como um túbulo enovelado e assim podem ser vistos cortes transversais onde você deverá identificar o epitélio de revestimento constituído por epitélio pseudo-estratificado cilíndrico em cujo bordo livre são encontrados os estereocílios. Observe externamente o músculo liso.

Prática 23

P-23: GLÂNDULAS ENDÓCRINAS

L-03: Hipófise

            Divide-se em 3 porções: a adenohipófise, a neurohipófise e a pars intermédia. Focalize o órgão com o menor aumento e procure a região mais escura, a adenohipófise. Agora passe para o aumento médio.

1.            ADENOHIPÓFISE: é uma glândula endócrina cordonal, ou seja, suas células se dispõem em cordões anastomosados entre si. Na verdade você ver um amontoado de células sem arranjo definido e que, por suas características funcionais e conseqüentemente tintoriais, subdividem-se 3 tipos:

a)    Células Basófilas: como o nome está dizendo, têm o citoplasma basófilo. Em geral estão situadas mais no interior da glândula.

b)    Células Acidófilas: têm o citoplasma alaranjado e em geral estão situadas mais na porção periférica.

Obs.: há células que não pertencem às categorias descritas. São as células cromófobas, cujo citoplasma é pouco corado. Tente achá-las.

2.               NEUROHIPÓFISE: é uma porção estreita, situada ao lado da adenohipófise, constituída por axônios amielínicos, que provem do hipotálamo. Como estes axônios são pouco visíveis pela ausência de mielina, esta região se mostra com aspecto fibrilar, de cor clara. Entre as fibras podem ser vistos núcleos de células da glia, chamados pituícitos.

3.            PARS INTERMÉDIA: situa-se entre a adenohipófise e a neurohipófise e é constituída por vesículas são chamadas “cistos de Rathke” e são vestígios embrionários.

L-20 Tireóide (corte menor)

            É uma glândula endócrina do tipo vesicular, ou seja, está constituída por vesículas de vários tamanhos contendo material acidófilo e homogêneo, o colóide, e revestidas por epitélio simples cúbico.

            Está revestida externamente por uma cápsula conjuntiva.

L-15 Supra-Renal: Glândula endócrina do tipo cordonal (corte menor)

            Subdivide-se em 2 regiões: Cortical e Medular.

1.            CORTICAL: é a região mais periférica e nela há 3 porções diferentes:

a)    Zona Glomerulosa: formada por cordões celulares de citoplasma claro, dispostos em formam de arcos ou glomérulos. É uma região estreita, situada logo abaixo da cápsula conjuntiva do órgão.

b)    Zona Fasciculada: formada por cordões paralelos de células com citoplasma às vezes esponjoso, representa a maior parte da espessura da cortical. Os capilares se dispõem entre as colunas (ou fascículos) de células glandulares.

c)    Zona Reticular: é a mais interna da cortical, e também é estreita. Apresenta cordões celulares anastomosados entre si, dando um aspecto de rede (na verdade uma região totalmente bagunçada).

2.            MEDULAR: é a região central da glândula. É constituída por cordões irregulares, anastomosados entre si, entre os quais se dispões os capilares. Podem ser vistas vênulas com luz muito ampla e parede delgada.

L-48: Pâncreas Endócrino

            A parte exócrina, constituída por ácinos serosos já foi vista. Agora procure, com o menor aumento, no meio dos ácinos, as ilhotas de Langerhans. São áreas pequenas, arredondadas, contendo um aglomerado de células que conferem um aspecto pontilhado mais basófilo. Passe para o aumento médio e tente identificar cordões celulares entremeados por capilares (não é muito fácil, mas não é impossível). 

Questões

1.    O que produzem as células basófilas, acidófilas e cromófobas da adenohipófise?

2.    Qual o tipo celular da neurohipófise e o que produzem estas células?

3.    O que é o colóide do ponto de vista químico?

4.    Qual é a função das células das zonas glomerulosa, fasciculada e reticular?

5.    Qual é a relação existente entre a zona glomerulosa e o rim?

6.    Onde é lançado o produto de secreção da tireóide?

7.    Seria bom você saber quem controla as secreções de todas estas glândulas.

Prática 22

P-22: APARELHO URINÁRIO

L-24: Rim

            Focalize a lâmina em aumento maior e perceba que há 2 regiões distintas: a cortical, na qual estão os glomérulos, que aparecem como formações arredondadas de cor basófila e a medular, de aspecto estriado.

1.            ZONA CORTICAL: aqui nós vamos ver que há vários glomérulos e, em torno deles, vários túbulos cortados transversalmente. O tecido conjuntivo que os envolve praticamente não é visto por estar comprimido entre os túbulos.

a)            Glomérulos: são arredondados e apresentam-se envoltos por uma cápsula (cápsula de Bowmann), cujo revestimento interno é simples e pavimentoso (células achatadas). No seu interior há um espaço contendo um enovelado de capilares, o tufo glomerular, que aparece com um amontoado de células. Não se desespere, só se pode identificar sua luz e parede com técnicas especiais.

b)            Túbulos: há dois tipos, túbulos contorcidos proximais e túbulos contorcidos distais.

Túbulos contorcidos proximais: como já foi dito, estão geralmente em cortes transversais. Apresentam luz estreita e o epitélio de revestimento e cúbico simples, constituído de células com citoplasma acidófilo, cujos limites são poucos nítidos.

Túbulos contorcidos distais: aparecem entre os proximais, estão em menor número e se distinguem deles por ter a luz mais ampla e o epitélio com células, mais claras.

Obs₁.: Às vezes dá pra ver um túbulo contorcido distal encostado num glomérulo. Neste caso podemos dizer que se trata possivelmente do aparelho justa- glomerular (Você sabe o que é isso?).

Obs_2.: O limite cortico-medular não é retilíneo. Colunas de tecido cortical penetram entre espaços piramidais de tecido medular, delimitado as assim chamadas pirâmides medulares.

2.            ZONA MEDULAR: como já dissemos, ela tem um aspecto estriado, isso se deve ao fato de haver túbulos que se dispõem de forma retilínea (paralelamente entre si). Estes túbulos são:

a)            Alça de Henle: há 2 porções, uma espessa e outra delgada. A porção espessa parece com o túbulo contorcido distal e a porção delgada parece com um capilar. Para você identificar com certeza estas duas porções é fácil: a porção espessa parece um túbulo contorcido distal, mas, este só é visto na cortical, portanto, este aspecto na medular só pode ser alça de Henle, OK? Quanto à porção delgada, você usa o seguinte truque: se tiver sangue dentro, é capilar. Se não tiver, é alça, certo?

Procure cortes longitudinais e transversais destas estruturas (os longitudinais são os mais numerosos).

b)            Túbulo coletor: é quase igual à porção espessa da alça, exceto pela luz, que é ampla, mas esta diferenciação só se consegue com lâminas muito boas.

L-24: Rim Coloração com PAS

            O PAS, cora as membranas basais (glicoproteínas), em tonalidade arroxeada, portanto você pode agora talvez ver alguma coisa dos capilares glomerulares, bem como as membranas basais dos túbulos.

L-13: Bexiga              

1.            MUCOSA: Epitélio de transição (várias camadas, a última de forma globosa) e lâmina própria (o mesmo que córion).

2.            SUB-MUCOSA: Tecido conjuntivo frouxo, em continuidade com o córion.

3.            MUSCULAR: Músculo liso.

Questões

1.            De onde se originam e o que irão formar os capilares do tufo glomerular?

2.            Para onde vai o filtrado que está no espaço capsular?

3.            Explique a acidofilia das células do túbulo contorcido proximal.

4.            Qual a função do aparelho justa-glomerular?

5.            Quais as porções do néfron sensíveis ao ADH?

6.            Justifique o tipo de epitélio que reveste a bexiga.

7.            O que aconteceria com o tecido renal se houvesse uma obstrução completa ao fluxo de urina, na bexiga por exemplo?