Lesão óssea no TRM

o   Avaliar instabilidade da coluna

o   Critério de Holt-Wort – não é mais usado

§  Corpo vertebrado + disco = coluna anterior

§  Após ligamento = coluna posterior

§  Tudo que afeta coluna posterior é instável

o   Atualmente utiliza-se critério de Dennis

o   Critério não anatômico – clínico → Panjalo

§  Principal fator de instabilidade é a dor persistente

CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE – DENNIS

·         Coluna dividida em três fragmentos:

o   Coluna anterior: ligamento longitudinal anterior, primeira 1/2 do corpo vertebral e disco anterior

o   Coluna média: segunda 1/2 do corpo vertebral e disco, ligamento longitudinal posterior e pedículos

o   Coluna posterior: processo espinhoso, lâmina, processo articular, ligamento amarelo e elementos de dentro do canal (raiz, dura- máter e medula)

·         A coluna vai estar instável quando forem afetados os fragmentos médio e/ou posterior.

·         Hoje = considera-se instável quanto 2 fragmentos forem afetados (qualquer um).

·         Acometimento isolado da coluna anterior = explosão vertebral (coluna estável)

·         CD cirúrgica = indicada se coluna instável ou lesão neurológica associada

MECANISMOS DE LESÃO VERTEBRAL

1) Hiperflexão:

·         Ocorre sobrecarga dos elementos anteriores de caráter compressivo, propiciando:

o   Fratura do corpo vertebral (partes anterior e inferior)

o   Comprometimento discal com herniação e estreitamento do canal raquidiano (disco absorve impacto – ão deixa passar para vértebra de baixo)

o   Ruptura do ligamento interespinhoso com fratura do processo espinhoso (mais rara)

·         Trauma vertical - a força vertical sobe ao crânio e o pescoço fica ereto (fraturas de C1 e C2) ou sofre ext/flexão (outras alterações)

·         Consequências  da hiperflexão = hérnia de disco traumática, fratura do corpo vertebral

2) Hiperextensão:

·         Principal mecanismo, acarretando:

o   Fratura do processo espinhoso

o   Fratura do processo articular ou facetário, geralmente associado com ruptura do ligamento amarelo e conseqüente luxação do corpo vertebral (instabilidade)

o   Pode haver também ruptura do ligamento longitudinal anterior (se descolamento > 3mm)

o   Comprometimento da artéria vertebral (lateral ao processo articular; se lesão cervical)

o   Ocorre no mergulho em água rasa, lesão do chicote; pode levar à Sd. Schnaider (compressão do canal central)

·         Lesão não afeta a vértebra de baixo – ligamento interespinhoso segura – vai pela lâmina – afeta faceta articular e processo transverso

·         Rompe o ligamento amarelo – desloca vértebra - instável

·         Deslizamento de vértebras (anterolistése):         

o   Grau I – < 25%               

o   Grau II – 50%

o   Grau III – 75%

o   Grau IV – > 75%

·         Até grau II – não há ruptura do ligamento longitudinal

·         Quanto maior o grau, maior a chance de comprometer artéria

·         Consequência = luxação, varia com o quanto a vértebra andou (I – nada, II parestesia,...)

3) Compressão:

·         Ocorre por força que age diretamente no eixo da coluna; esta não suporta a força e explode em vários fragmentos

·         Ocorre principalmente a nível toracolombar (T11, T12, L1 e L2) e acarreta:   

o   Explosão do corpo vertebral

o   Herniação discal

·         Explosão 1ª ½ da vértebra = estável

·         Nem sempre produz lesão neurológica (déficit motor)

4) Tração:

·         Aplicada sobre o eixo da coluna, acarreta:

o   Lesões ligamentares por arrancamento

·         Explica lesão de plexo braquial

5) Rotação:

·         Acarreta:

o   Lesões mistas

o   Graves estiramentos ou rupturas ligamentares

o   Fraturas facetárias com deslocamentos vertebrais (instabilidade)

o   Geralmente comprometimento do disco

6) Mecanismos combinados:

·         Geralmente afetando a região cervical (ex.: chicoteamento em acidentes de carro)

·         Acarretam:

o   Lesões ligamentares

o   Ruptura do disco com estreitamento agudo do canal e compressão medular

·         Vértebrals cervicais:        

o   C1 e C2 – cervical alta

o   C3 a C5 – mesocervical

o   C6 e C7 – cervical baixa

TRM CERVICAL – PARTE ALTA (C1 E C2)

·         Fatais em 50% dos casos

·         Quando sobrevivem: 10% apresentam déficit neurológico

·         Principais:

o   1º- fraturas do dente do Áxis

o   2º- espondilolistese traumática do Áxis

o   3º- fratura do Atlas

·         Outras:

o   Deslocamento atlanto-occipital

o   Fraturas do côndilo occipital

o   Deslocamento atlantoaxial

o   Fraturas combinadas

1) Fratura do dente do Áxis (C2)

·         Correspondem a 10% das fraturas de coluna e 55% das fraturas do áxis (C2) – processo odontóide

·         Causadas por hiperflexão da cabeça

·         Visualização no raio X com a boca aberta (transoral)

·         Paciente politraumatizado - RX coluna cervical, até C7, em perfil

·         Paciente com artrite reumatóide sempre pedir o raio X para ver o odontóide

·         Classificação de Anderson e D’Alonzo:

o   Tipo I: fratura da ponta do odontóide. É a mais rara e geralmente estável

§  Tratamento - conservador com imobilização por órtose externa

o   Tipo II: fratura na base do odontóide, respeitando o corpo vertebral. É a mais comum. Instável e tem grande probabilidade de não se consolidar, sendo necessária a fixação

§  Odontóide desloca-se anteriormente ou posteriormente (mais grave – há compressão da dura-máter)

§  Fatores associados à não consolidação: fragmentos > 4 mm, deslocamento posterior, idade > 50 anos, tração prolongada, diabetes, osteoporose

§  Tratamento - fixação do corpo ao odontóide via transoral (cuidado – risco de lesão do tronco cerebral - parada CR)

·         Deslocamento

o   Anterior – espera-se mais tempo

o   Posterior – cirurgia

·         Fixação feita do corpo para o odontóide

o   Incisão vertical

o   Trans-oral – mais difícil

o   Parafuso de odontóide

o   Posterior – amarra C1 e C2

o   Tipo III: fratura da base do odontóide incluindo o corpo de C2

§  Estável

§  Bom PX (vascularização no corpo > base, portanto a consolidação ocorre mais rápido que na fratura tipo 2)

§  Tratamento - frequentemente se resolve com a utilização de halo vest (fixação cabeça + pescoço por 60-120 dias)·      

Indicações de cirurgia:   Paciente> 45-50 anos (difícil consolidação óssea). Ângulo de deslocamento (odontóide em relação ao corpo) > 30°.   Deslocamento > 4mm. Condição pré-existente da vértebra. Paciente com osteoporose ou DM.

2) Espondilolistese traumática do Áxis

·         Também chamada fratura de Hangman’s ou do enforcado (pode ocorrer morte por insuficiência respiratória)

·         Provocada por hiperextensão (luxação de C2 sobre C3)

·         Fratura encontra- se no pedículo do áxis

·         Associada à ruptura do ligamento longitudinal anterior e fratura dos elementos posteriores, com ou sem luxação, podendo haver compressão nervosa radicular conseqüente a fragmentos ósseos.

·         Dor cervical posterior e superior

·         Linha imaginária na base do crânio – linha basal de Shamberlein

o   Odontóide encontra-se acima dela = invaginação basilar (C1 no forame magno)

o   Paciente reclama de tontura

o   Geralmente paciente com pescoço curto 

·         Tratamento: imobilização com colar cervical por 12 semanas

3) Fratura do Atlas (C1)

·         Fratura de Jefferson (ocorre quando não há extensão ou hiperflexão)

·         Corresponde a 1-2% das fraturas da coluna e de 4-15 % das fraturas da região cervical

·         Consequente a traumatismos no vértice craniano quando a força é aplicada sobre o longo eixo da coluna vertebral, com compressão dos côndilos occipitais sobre o anel da C1

·         É estável, mas pode ser instável quando houver ruptura do ligamento transverso

·         Síndrome de Wallemberg: lesão da artéria vertebral -isquemia bulbar (DX por angiorressonância)

·         Tratamento: imobilização externa (quando estável – colete ou colar de Filadélfia) e cirúrgico (quando instável – fixa parte posterior no crânio)

4) Deslocamento atlanto-occipital

·         Corresponde a 1% das lesões cervicais - lesão mais alta

·         Geralmente acompanhada de TCE

·         A maioria dos pacientes vai a óbito por parada cardiorrespiratória

·         Os pacientes podem apresentar déficit motor com monoparesia, hemiparesia, tetraparesia ou plegias completas

·         Pode ocorrer em pacientes com frouxidão de ligamentos (ex.: síndrome de Down)

5) Fraturas do côndilo occipital

·         Raras

·         Geralmente associadas a traumas craniocervicais

·         Pesquisar:

o   TCE grave

o   Alteração do nível de consciência

o   Dor occipitocervical

o   ↓ mobilidade cervical

o   Alteração dos pares cranianos baixos

o   Edema de partes moles na região retrofaríngea

6) Deslocamento atlantoaxial (C1/C2)

·         Pode ser de dois tipos:

o   Rotatório: mais comum em crianças e geralmente acompanhado de torcicolo

§  Tratamento clínico com tração

o   Anterior: distância entre a margem anterior do dente do áxis e o arco anterior do atlas é > 3 mm

§  Tratamento cirúrgico se houver ruptura do ligamento transverso (instabilidade). Pode ocorrer sem trauma, devido a fragilidade do ligamento (ex: Down).

7) Fraturas combinadas do atlas e áxis

·         Correspondem a 3% das fraturas de coluna cervical

·         São mais comuns em acidentes de carro e em idosos

·         Déficits neurológicos frequentes

TRM CERVICAL SUBAXIAL (C3 A C7)

·         Porção mais móvel da coluna vertebral.

·         O raio X simples em perfil com visualização de C7 é o exame de triagem de escolha nas lesões subaxiais.

·         Tipos: deslocamento facetário uni ou bilateral, fraturas por compressão.

1) Deslocamento facetário uni ou bilateral

·         Uma das lesões mais frequentes da coluna subaxial

·         Coluna fica instável(não significa déficit – canal medular cervical grande)

·         Há luxação

·         Redução com tração resolve 74% dos casos, mas pode ser necessária cirurgia

o   Quando há encavalamento – faz-se necessário redução cirurgica

·         Na luxação unilateral há rompimento ligamentar em rotação e extensão. Em geral, o deslocamento é por acometimento do ligamento longitudinal anterior.

·         A luxação bilateral está associada aos traumatismos em hiperflexão, sendo acompanhada de ruptura ligamentar extensa, tanto anterior quanto posterior.

·         Cirurgia

o   Expõem toda coluna – da protuberância occipital à C7

o   Limitação do movimento do pescoço

o   Usa-se parafusos ou fios

o   Expõem-se a dura-máter – verifica onde passa o fio – pode ↑edema e levar o paciente ao choque medular

2) Fraturas por compressão

·         São causadas por cargas axiais verticais (fratura em explosão) ou por vetores de compressão em flexão (fratura em tear drop)

·         A explosão pode lesar a parte anterior do corpo vertebral (não havendo déficit), ou todo o corpo, havendo déficit e instabilidade da coluna

·         A compressão pode ser acompanhada de luxação das facetas, ruptura de ligamentos e herniação discal

·         Tratamento cirúrgico:

o   Descompressão medular em pacientes com déficit neurológico

o   Estabilização vertebral em pacientes com lesão completa

o   Substituição do corpo vertebral com enxertos ósseos (ilíaco = melhor osso para se conseguir fusão) ou cestas de material metálico e fixação com placas adjacentes aos corpos

TRM TORÁCICO E TORACOLOMBAR

·         Péssimo prognóstico quanto à recuperação funcional

·         Pequenos deslocamentos já podem causar lesões medulares (menor diãmetro do canal)

·         Fraturas/luxações torácicas tendem a ser mais estáveis (musculatura mais forte), mas ainda há o déficit

·         Tratamento:

o   Inicio do séc. XX: laminectomias descompressivas, com acesso posterior

§  Pode dar falência de sustentação (músculo avascularizado e desnervado, com cicatriz)

o   Evolução: acesso cirúrgico ântero- lateral com sistemas de fixação com próteses metálicas

o   Preferida atualmente: acesso anterior (acesso mais difícil na coluna torácica)

§  Incisão feita por urologistas – entre a última costela e a crista ilíaca – afastamento do psoas para acesso

TRAUMA RAQUIMEDULAR LOMBAR

·         Classificação de Magerl et al.:

o   Tipo A

§  Fraturas em compressão - envolvem principalmente o corpo vertebral; geralmente os ligamentos posteriores permanecem intactos e não há subluxação

·         A1: fraturas de impactação, encunhamento

·         A2: segmentação sagital ou coronal do corpo vertebral

·         A3: lesão em explosão

§  CD:

·         Nas fraturas A1 e A2 com redução da altura do corpo vertebral < 50% - tratamento com órtose externa

·         Se > 50% e em A3 - cirurgia (lesões instáveis)

o   Na vértebra em que houve a fratura – não colocar o parafuso.Para verificar se houve estabilização – controle com raio X AP e perfil

o   Tipo B

§  Fraturas em distração: geralmente há lesões ligamentares, mas com pouca lesão óssea – ocorre afastamento de um corpo vertebral do outro

·     B1: ruptura através de tecidos moles posteriores

·         B2: ruptura através do arco ósseo posterior

·         B3: ruptura através do disco

§  CD: correção com parafusos pediculares

o   Tipo C

§  Fraturas  multidirecionais com translação: lesão dos elementos anteriores e posteriores com vetor rotacional associado (corpectomia)

§  Em região lombar baixa (L4-L5) no homem – pode dar ejaculação retrógrada – complicação transitória

§  Maior porcentagem de lesão neurológica

·  C1: translação no plano sagital, com deslocamento anterior ou posterior

·   C2: translação lateral

·    C3: rotação

§  CD: reconstrução vertebral cirúrgica complexa

EXAMES COMPLEMENTARES

·         Raio X simples:

o   Ântero- posterior, perfil, boca aberta (transoral) e oblíquas (análise forame de conjugação –  paciente com cervicobraquialgia e parestesia, pode ocorrer por fechamento do forame)

o   Visão inicial das estruturas anatômicas periféricas à medula

·         Tomografia computadorizada:

o   Grande valor complementar

o   Avaliação detalhada do segmento da lesão

o   Auxílio para decisão terapêutica e para a sua estratégia

o   Reconstrução tridimensional

o   Mielografia (TC com contraste no espaço subaracnóide): diagnóstico de lesões cervicodorsais e revelação de tecidos moles intra-raquidianos

§  Não é meia feito

§  Punção com injeção de contraste – se este passar (mesa em Trdelemburg) indica que não há bloqueio (hematoma, fratura, etc)

§  Hoje utiliza-se a mielotomografia

·         Ressonância magnética:

o   Não muito boa para ossos

o   Extrema importância para a avaliação de tecidos moles, inclusive fragmentos ósseos, hematomas e corpos estranhos

o   Diagnóstico de alterações estruturais do cordão medular

o   CI na suspeita de presença de material de ferro no canal

o   Angiorressonância: confirmação de lesões vasculares

o   Não substitui a TC

·         Angiografia:        

o   Casos de comprometimento da artéria vertebral (síndrome de Wallemberg na fratura de Jefferson)

o   Difícil realizar

o   Hoje – substituída por punção da artéria femoral

·         Punção do espaço subaracnóideo:          

o   Diagnóstico de bloqueio à circulação liquórica

o   Grande valia quando há dúvida quanto à permeabilidade do canal e consequente comprometimento das estruturas nervosas

o   Evita-se → CUIDADO com herniação

·         Potencial evocado somatossensitivo:

o   Lesões parciais ou totais da medula

o   Valor prognóstico

·         Objetivos básicos:

o   Identificar instabilidades

o   Reduzir e imobilizar a fratura e fusão dos elementos lesados

·         Tratamento inicial:

o   Imobilização precoce

o   Estabilização clínica do paciente

Tratamento cirúrgico

·         Baseado no quadro clínico e nos achados dos exames complementares

·         Situações:

o   Instabilidade da coluna e lesão neurológica = cirurgia de urgência (exceto em choque medular = ↑ edema se CD cirúrgica)

§  Fragmentos ósseos, hematoma, déficit neurológico progressivo - cirurgiar

§  Principal → proteger o tecido nervoso

o   Instabilidade da coluna sem lesão neurológica = cirurgia eletiva (manipulação da coluna = risco de edema)

o   Lesão neurológica estável sem instabilidade de coluna = aguardar (lesão já ocorreu)

§  Avaliar pela escala de Frankel – deve permanecer sempre na mesma classificação

o   Lesão neurológica instável sem instabilidade de coluna = cirurgia de urgência (laminectomia descompressiva)

§  Paciente muda na escala frequentemente – perda progressiva

§  Déficit neurológico progressivo

§  Lesão óssea com fístula liquórica

o   Urgência - fístula liquórica – fecha-se para evitar infecções (meningite, encefalite, etc) → geralmente são traumas abertos.

·         Finalidades primordiais:

o   Prover a descompressão do cordão medular e seus envoltórios, propiciando boas condições para a reabilitação

o   Fixar anatomicamente os elementos ósseos, mantendo sua integridade e proteção aos elementos nervosos

·         Critérios de coluna instável – Punjab: dor persistente + deformidade + irritação radicular

·         Escala de Frankel – graduação e acompanhamento do déficit medular (lesão neurológica e não óssea)