Coma

CONCEITO DE CONSCIÊNCIA E COMA

·         Consciência representa um estado de perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente.

·         Deve ser analisada sob dois aspectos:

o   Nível de consciência – alternância ciclo sono/vigília

o   Conteúdo da consciência – confuso/orientado

·         Coma: consiste na ausência da consciência de si próprio e do ambiente, mesmo quando o indivíduo, por estímulos externos for energicamente solicitado. É sempre uma condição intrinsecamente neurológica, independentemente da causa determinante.

o   Paciente deve estar SEMPRE de olhos fechados, não existe coma de olhos abertos

·         Ciclo circadiano – sono/vigília em horas determinadas

·         Sono fisiológico – estado de ausência de consciência que o paciente sai naturalmente

·         Tálamo – onde o estímulo torna-se consciente

VISÃO NEUROLÓGICA

·         “O coma é resultante da diminuição da consciência, que habitualmente dura horas ou dias, quando reversível.”

·         É sempre uma situação neurológica, pois afeta o SN, mesmo que a causa seja outra (ex: metabólica

·         Cérebro precisa

o   Substrato – glicose e O₂

o   Cofator – vitamina B1 (tiamina)

·         Lesão axonal difusa – coma pós-cirurgia de drenagem de hematoma bem sucedida

PRINCIPAIS ETIOLOGIAS

·         Lesões supratentoriais;

·         Lesões infratentoriais;

·         Disfunções difusas (mais comum)

1) Lesões Supratentoriais

·         Hemorragia intraparenquimatosa;

o   Traumática ou espontânea

·         Hematoma subdural;

·         Contusão cerebral;

·         Apoplexia hipofisária;

o   Sangramento tumoral da sela túrcica (tumor cresce e sangra)

o   Com compressão do quiasma e III ventrículo (↑líquor ventrículos laterais)

o   Urgência cirurgica

·         Infarto cerebral;

·         Oclusão venosa;

·         Tumores primários ou metastáticos;

·         Abscesso cerebral, granuloma ou outros processos infecciosos ou parasitários;

o   Granuloma – processo inflamatório que se comporta como tumor (lesão compressiva)

·         Empiema subdural

o   Age como hematoma subdural

o   Principais causas: otite, sinusite, infecção dentária, endocardite bacteriana

2) Lesões Infratentoriais

·         Hemorragia cerebelar;

·         Hemorragia extradural ou subdural da fossa posterior;

·         Infarto cerebelar;

·         Tumor cerebelar;

·         Abscesso cerebelar, granuloma ou outros processos infecciosos ou parasitários;

·         Aneurisma da artéria basilar;

·         Hemorragia pontina;

·         Infarto do tronco cerebral;

·         Desmielinização do tronco cerebral;

·         Enxaqueca basilar

o   Altera tônus da artéria basilar

o   Geralmente reversível

3) Disfunções Difusas

·         Encefalite;

·         Hemorragia subaracnóidea;

·         Concussão cerebral;

o   Movimento latero-lateral

·         Estado pós-ictal;

o   Pós-convulsão

o   Várias crises intervalo pequeno entre elas - ↓nível de consciência

·         Anóxia;

·         Hipoglicemia;

·         Desnutrição;

·         Encefalopatia hepática (Wernick)

·         Uremia (ureia > 160)

·         Doença pulmonar;

·         Doenças endocrinológicas;

·         Intoxicação exógena

o   A que mais rebaixa o nível de consciência – barbitúrico, gardenal (↑1/2 vida = 96h) → difícil sair do coma

·         Distúrbios iônicos e ácido-base.

DIAGNÓSTICO

·         Anamnese;

·         Exame físico;

·         Exames complementares.

1) Anamnese

·         Modo de instalação da inconsciência:

o   Rápida à AVE, doença vascular

o   Lenta à Processos expansivos intracranianos (tumor) e descompensações metabólicas.

·         Antecedentes:

o   Cefaléia:

§  Crônica, intensidade crescente, acompanhada de vômitos à Processo expansivo intracraniano;

§  Súbita, com sinais de irritação meníngea à HSA (hemorragia subaracnóide)

§  Acompanhada de vômitos e fotofobia à Meningoencefalite.

§  Cefaleia de doença vascular (hemorragia, tende a despertar o paciente com dor, causas: aneurisma e malformações vasculares) ≠ cefaléia tumoral (predomínio pela manhã)

·         PIC:

o   Noite > manhã

o   ↓ventilação - ↑CO₂ - ↑vasodilatação - ↑PIC - ↑sangramento

o   Trauma;

o   Epilepsia (saber ou ver a crise)

o   Uso de medicações;

o   Doenças prévias;

o   Antecedentes psiquiátricos (≠ crise de histeria de conversão)

o   Alcoolismo ou outras toxicomanias.

2) Exame Físico

·         Pele anexos e subcutâneo;

·         Cabeça;

·         Pescoço;

·         Abdome, pelve e extremidade;

·         Ritmo respiratório:

o   Respiração de Cheyne-Stokes (hiperventilação - ↑CO₂ – estímulo bulbo – volta a respirar)

§  Avaliação – estímulo paciente na fase de ventilação

§  Fase de apneia – como se estivesse morto

§  Alternância – pode alterar a vascularização cerebral

·         Hiperventila – vasoconstricção

Apneia - vasodilatação

o   HNC;

o   Respiração Apnêustica (Kusmaul)

o   Respiração de Biot;

o   Depressão respiratória;

o   Hiperventilação;

o   Hipoventilação

o   Movimento adventício – alteração respiratória pós-convulsão (ex: asterix)

·         Sistema circulatório

o   Trauma cefálico não choca

o   Verificar perfusão cerebral

·         Exame neurológico

o   Escala De Glasgow(falha = não avalia a pupila)

o   Classificação trauma pela escala de Glasgow

§  15-13: leve

§  12-9: moderado

§  < 8: grave

o   Avaliar resposta motora

o   Exame ocular - pupilas

·         Inspeção;

·         Exame ocular

o   Reflexo pupilar

§  Fotomotor direto (principal)

§  Fotomotor consensual

o   Reflexo corne-palpebral

§  Último que desaparece

§  Estímulo na córnea → pisca

§  Via aferente V par, eferente VII par

·         Trigêmio  2 raízes [motora e sensitiva (3 ramos)]

·         Padrões Motores;

·         Motricidade;

·         Mioclonias;

·         Crises convulsivas

·         Posturas patológicas

o   Decorticação – representa lesão do tronco cerebral

o   Descerebração – não é irreversível

3) Exames Complementares

·         Rotina:

o   Hemograma;

o   Eletrólitos;

o   Creatinina;

o   Uréia;

o   Glicemia;

o   Cálcio;

o   Fósforo;

o   Testes hepáticos;

o   Osmolaridade;

o   RX de tórax.

·         Exames especiais:

o   Exame do LCR

§  Caso a TC esteja normal e suspeite-se de HSA

o   TC de crânio (principal)

o   RNM de crânio

§  Não justifica na emergência

·         RX de crânio

o   Em algumas situações de emergência (↓tempo)

o   Pode ser dispensado

·         EEG

o   Sem aplicação na emergência

o   Grande gasto de tempo