Edema cerebral

·         Cérebro = região do corpo mais sujeita a edema. No TCE: pode surgir como lesão primária ou como complicação tardia (pico = 24 a 48h). Complicação transitória, mas potencialmente fatal (edema difuso).

·         cérebro com “superfície de corte úmida” (BRAIN SWELLING = inchaço): peso e volume ↑

DEFINIÇÕES         

·         TUMEFAÇÃO CEREBRAL – ↑ volume cerebral, independente da causa

·         CONGESTÃO VASCULAR CEREBRAL – ↑ volume cerebral às custas do ↑ volume sanguíneo (não é necessário ter sangue extravasado, como ocorre no estado hiperêmico encefálico).

·         EDEMA CEREBRAL – ↑ volume cerebral às custas do ↑ água + Na⁺ (líquido intersticial) no parênquima. Não é um problema isolado, sendo às vezes uma complicação transitória, mas potencialmente fatal. Muitas vezes é o principal responsável pelo quadro clínico e um dos determinantes da evolução neurológica e do prognóstico. Pode ser: focal (pode evoluir para a forma difusa) ou difuso.

CLASSIFICAÇÃO

·         Edema citotóxico

·         Edema vasogênico

EDEMA VASOGÊNICO

·         Principal tipo

·         Distúrbio na BHE causado por um ↑ permeabilidade vascular cerebral

·         Edema de substância branca

·         Extensão do edema: influenciada pela pressão sanguínea e pela duração da lesão vascular

o   > vulnerabilidade da substância branca: ↓ densidade capilar, fluxo sanguíneo baixo e maior quantidade de espaço extracelular. Corpo caloso = resistente à disseminação do edema.

·         Composição: filtrado de plasma com proteínas plasmáticas, sangue e macromoléculas

·         ↑ VEC e ↑ permeabilidade capilar

·         É o tipo que mais causa convulsão (sangue = irritante para o cérebro). Coágulo ðsofre hemólise em torno de 15 dias e libera substâncias irritantes (ex.: hemossiderina)

·         Causas

o   TU cerebral (GBM, tumor benigno não causa edema), abscesso, infarto, traumatismo (TCE com hematoma), hemorragia (AVEH), encefalopatia por Pb, meningite

·         Diagnóstico

o   É radiológico (clinicamente, o EV é semelhante ao EC).

o   TC:                                               └ um pouco mais agressivo

§  Hipodensidade ao longo dos tratos da substância branca com aspecto denominado “dedo de luva”

§  Apagamento de sulcos

§  Colabamento de cisternas e ventrículos

§  Perda da interface da substância branca e substância cinzenta

§  DLM

o   EEG:

§  Lentificação focal comum (não é patognomônico)

o   LQR:

§  ↑ níveis PTN

§  Deve ser realizado apenas após TC

o   RNM:

§  hipodenso em T1 e hiperdenso em T2

·         Clínica:

o   Déficits neurológicos focais, distúrbios de consciência, HIC grave, convulsão

·         DD entre EV e EC = localização TC                 

o   EV: substância branca (parênquima)      

o   EC: substância cinzenta (córtex)

EDEMA CITOTÓXICO

·         ↑ volume de todos os elementos celulares do cérebro (neurônios, neuroglia e células endoteliais) devido a um distúrbio da bomba de Na⁺/K⁺ (acúmulo Na⁺ no IC + água)

·         ↓ VEC cérebro, permeabilidade capilar normal e ↑ VIC

·         Edema de substância cinzenta

·         Composição: água e Na⁺ IC ↑ (edema pobre em PTN)

·         Causas

o   Hipóxia, hipoosmolaridade, isquemia, encefalopatia hepática fulminante, meningite, AVEI, parada cardíaca, manipulação cirúrgica, encefalopatia metabólica, gliomas III e IV

·         Diagnóstico

o   EEG:

§  Lentificação generalizada

o   TC:

§  Regiões hipodensas perivasculares

·         Clínica:

o   Alteração da função cerebral, torpor, coma, asterix (encefalopatia hepática), mioclonias e crises convulsivas focais ou generalizadas

EDEMA INTERSTICIAL

·         Edema hidrocefálico ou transependimário

·         Causado por hidrocefalia obstrutiva (para que o líquor extravase, é necessário que haja lesão do epêndima (= células que recobrem o ventrículo cerebral)

·         Local: substância branca periventricular

·         Composição: líquor (hipodenso)

·         ↑ VEC, permeabilidade capilar normal ð fazer DVE

·         Causas

o   Hidrocefalia obstrutiva (clínica de HIC), pseudotumor cerebri (HIC benigna).

·         Diagnóstico

o   TC:

§  Imagem hipodensa adjacente aos ventrículos laterais

o   EEG:

§  Normal

·         Clínica:

o   Severa hidrocefalia crônica (HIC), exceto quando há distúrbio da marcha (hidrocefalia de pressão normal)

TRATAMENTO

·         Estabilização imediata do quadro clínico-neurológico (tratar causa básica)

·         Distinguir os tipos de edema ð terapias ≠s (tumefação, congestão e edemas = todos provocam HIC, mas o tratamento é diferenciado)

·         Considerar:

o   Remoção do processo expansivo (↓ HIC, ↑ microcirculação, evitar acidose tecidual, ↓ isquemia, ↓ radicais livres)

o   Utilização de drogas que atuem na BHE

1) Clínico

·         Medidas gerais

o   Manter vias aéreas

o   Cabeceira elevada: ↑ RV para o coração ð ↓ sangue para o cérebro ð ↓ PIC

o   Manter balanço hídrico pouco – (se paciente chocado: repor volume)

o   Hipotermia: medida mais eficaz para ↓ edema depois da medicação e cirurgia ð mantém cérebro em repouso

§  Pode gerar vasoconstrição difusa severa e prejudicar a perfusão de outros órgãos

§  Reduz em 60% o metabolismo

·         35° = hipotermia leve

o   35°-33° = hipotermia moderada

o   <33 hipotermia="" o:p="" severa="">

o   Manter PA ↓

o   Hiperventilação: ↓ [CO₂] ð vasoconstrição

§  Medida controversa: indicada até que ponto? Vasoconstrição – pode provocar isquemia de áreas adjacentes.

·         Medicações

o   Solução hipertônica: ↑ pressão osmótica intravascular ð criação de um gradiente osmótico (SF hipertônica)

o   Manitol 20% EV: remoção do líquido intersticial

§  indicado apenas após TC! Se presença de hematoma ð ↑ com uso do manitol ð ↑ PIC

§  ideal para uso antes de cirurgia ou intraoperatório

§  dose: 0,7-1,4g/kg ð 1g/kg/dose até 4x/dia

§  apresentação única: 250mL a 20% = 50g/frasco

o   Corticóide: eficazes da ↓ edema cerebral das neoplasias e inflamações

§  não deve ser usado no edema traumático!

§  Metilprednisolona – protetor intraoperatório

§  Dexametasona – edema tumoral

o   Sedação: ↓ gasto energético do cérebro (∆ em G3)

§  Midazolam (Dormonid) + Fentanil

§  eficazes no PO imediato ð retirar até 48h após com desmame (cuidado com sedação excessiva)

o   Coma barbitúrico: necessário em casos de hipertermia, alteração respiratória (Cheyne-Stokes) e postura patológica

§  indicado quando Ø resposta com todas as medidas acima (inclusive sedação) e ∆ permanecer agitado

§  vantagem: permite hiperventilação

§  barbitúricos – melhoram o funcionamento vascular encefálico (↓ metabolismo), prevenindo outros tipos de lesões (convulsão)

§  Tionembutal

o   Anticonvulsivante profilático (Fenitoína)

2) Cirúrgico

·         Monitorização da PIC ventricular

o   DVE = punção no ponto de Cocker (ponto de encontro entre a sutura sagital e a coronal, 3cm em direção a glabela e 3 cm para a lateral). Drenagem do líquor ð meio mais rápido para ↓ edema

o   Craniotomia descompressiva ampla (fronto-temporo-parietal) = fazer no lado do edema

§  Externa: retirar osso e visualizar DM ð se não-pulsátil ð craniotomia descompressiva interna

§  Interna: retirar osso e abrir DM

·         OBS.: a craniotomia bilateral não é melhor que a unilateral