Classificação do TRM

·         Lesões da cauda eqüina

·         Lesões do cone medular

·         Lesões mistas da cauda-cone

·         Lesões medulares

o   Concussão medular

o   Choque medular

o   Transecção medular completa

o   Transecção medular incompleta

§  Síndrome de Brown-Séquard

§  Síndrome medular cervical central (síndrome de Shnaider)

§  Síndrome medular cervical anterior (déficit motor)

§  Síndrome medular cervical posterior (déficit sensitivo, mais raro)

·         Fibras do canal medular: 

o   Central – MMSS

o   Periférica – MMII

·         Síndrome de Shnaider: fraqueza em MS com preservação dos movimentos do MI (lesão do mergulhador). Tratamento – alinhar a coluna (colocar paciente em tração e, depois de estabilizado, fixação cirúrgica).

1) Lesão de cauda equina

·         Paralisia flácida, arreflexia e anestesia na área suprida pelas raízes atingidas com paralisia da bexiga e do reto

·         Lesões simétricas ou assimétricas

·         Inicia-se em L3

·         Dor intensa, súbita e irregular

2) Lesão do cone medular

·         Incontinência urinária e fecal, perda da ereção e ejaculação em homens, paralisia dos músculos do assoalho pélvico e um distúrbio sensitivo que é frequentemente dissociado da sela (anestesia em sela – região perineal)

·         Reflexos tendinosos (patelar) preservados e aquileus abolidos

·         Inicia-se em T12-L1 (transição toraco-lombar)

·         Simétrica

3) Concussão medular

·         Sintomas neurológicos transitórios, com recuperação em minutos ou horas (edema reversível, localizado)

·         Paciente chega fraco, mas logo recupera

·         Os sintomas ocorrem abaixo do nível do traumatismo

·         Acredita-se que a alteração seja causada por uma saída de K⁺ dos neurônios para o espaço extravascular

·         Lesão fisiológica que pode evoluir para necrose: concussão medular - edema - alteração na microcirculação - isquemia -necrose

4) Choque medular

·         Ocorre após uma lesão medular abrupta completa ou incompleta – interrupção do estímulo nervoso depois do nível lesado

·         Há paralisia (flácida aguda) e anestesia imediatas e completas abaixo da lesão, com hipotonia, arreflexia e plegia (para ou tetra)

·         Respostas plantares podem estar ausentes, em extensão ou duvidosas

·         O estado de hipotonia e arreflexia é gradualmente substituído por sinais piramidais, em geral dentro de 3-4 semanas

·         Retenção urinária e obstipação intestinal

·         Evolução de um estado de arreflexia para outro de hiperflexia pode ser retardado por infecção urinária, escaras cutâneas infectadas, anemia ou desnutrição

·         Choque medular: total ou parcial

o   Total/reversível (lesão fisiológica, que pode ser irreversível também) ou irreversível (lesão anatômica – secção total)

·         O choque medular é a interrupção do estímulo nervoso abaixo do nível lesado, decorrente do edema medular ou da lesão anatômica. MC = paralisia flácida (instalação imediata), anestesia, arreflexia, hipotonia (não ocorre de imediato), retenção urinária, obstipação

·         Realizar TC e raio X – RNM sem necessidade

·         Tratamento

o   Objetivo: tentativa de impedir a necrose pelo edema

o   Atendimento ao politrauma (A, B, C, D)

o   Determinar motricidade e sensibilidade (se avaliação da região torácica - dissociação)

o   Metilprednisolona

§  Há controvérsias quanto ao uso dessa medicação

§  Único corticóide que funciona (decadron – NÃO funciona)

§  Até 8h após trauma:

·         30mg/kg em 1h (ataque);

·         Manutenção - 5,4mg/kg/h, 8/8h até completar 24h

o   1ª dose 8h após dose de ataque

o   Ex: pcte 100Kg → 5,4 x 100 x 8 = 4360, portanto serão 3 doses de 4360 mg

o   Opção: dividir em 23h em bomba de infusão

§  Entre 8-24h após trauma: não fazer dose de ataque, apenas dose de manutenção por 24h

§  Após 24h do trauma: conduta expectante – não muda o PX

§  Deve-se fazer medicação para proteção das mucosas (ex: omeprazol)

o   Gangliosídeo:

§  Regeneração axonal – Sygen (100 e 20mg)

§  Pode ou não ser utilizado, devendo ser administrado após o corticóide.

·         Nem sempre a melhora é imediata, pode durar até 6 semanas

·         Lesão irreversível ð Ø melhora com tratamento em até 6 semanas

·         Lesão reversível ð paciente passa a apresentar reflexos em massa (até 72h = bom PX) – paralisia espástica, hiperreflexia, hipertonia, clônus, incontinência, retorno da sensibilidade, priaprismo (♂) – sistema extrapiramidal assume o controle

·         Se trauma torácico ðhipertermia presente sem sinais de infecção

o   Hiperestimulação simpática = Ø sudorese e vasodilatação da peleð acúmulo de calor

o   Ocorre na fase aguda do choque

5) Transecção medular completa

·         Após período de choque acarreta paralisia motora, sensitiva e autonomica abaixo do nível da lesão

·         Irreversível

6) Transecção medular incompleta

·         Depende das vias envolvidas

·         Lesão total em hemicorpo

·         Preserva sensibilidade e motricidade

·         Semelhante a Brown-Séquard

7) Síndrome de Brown-Séquard

·         Após a hemissecção medular (geralmente com o nível superior 1 ou 2 segmentos abaixo daquele da lesão): paresia ipsilateral, sinais corticoespinhais ipsilaterais, perda contralateral das sensações de dor e temperatura e distúrbio ipsilateral dos sentidos vibratório e de posição articular

·         Há geralmente pouca diminuição da sensação tátil

·         Pode haver uma perda segmentar ipsilateral da sensação ou fraqueza ao nível da lesão

·         Lesão por arma de fogo ou arma branca (agressão)

·         Hemissecção:       

o   No lado afetado = perda da motricidade e sensibilidade profunda (propriocepção consciente e vibratória)

o   No lado contralateral = perda da sensibilidade superficial (dolorosa, térmica e tátil)

o   Sensação tátil pouco alterada                 

8) Síndrome medular cervical central (Shneider ou do canal central) – lesão do mergulhador

·         Decorrente de uma luxação ou deslizamento de uma vértebra sobre a outra, produzindo compressão do canal medular central (fibras MMSS)

·         Causas: mergulho em água rasa, efeito chicote

·         Fraqueza mais acentuada nos braços do que nas pernas, retenção urinária

·         Sensibilidade mantida ou pouco ↓ abaixo do nível da lesão

·         Déficit motor nos MMSS (fibras saem do canal central ou do ependima); MMII normais (fibras mais periféricas)

o   Braços e mãos podem estar paralisados ou moderadamente fracos

o   Pernas – pode haver paresia grave ou apenas uma fraqueza mínima, com reflexos tendinosos hiperativos e sinal de Babinski +

·         Micção pode estar normal

·         Uma transecção completa da medula espinhal pode ser diagnosticada inicialmente por aparentar Ø função medular abaixo do nível da lesão. Um teste cuidadoso, porém, pode revelar a área sacral poupada e, portanto, uma lesão incompleta. Nesse caso, o potencial de recuperação sem intervenção operatória é maior e depende do grau de hemorragia central.

·         Tratamento:

o   Tração da coluna com peso fixado no crânio (10% peso corporal)

§  Uso do trator de Gardner

§  Controle com raio X de perfil

o   Definitivo: cirúrgico com fixação da coluna após alinhamento

9) Síndrome medular cervical anterior

·         Déficit motor + hipertonia + Babinsk presente + Ø sensibilidade superficial: paralisia imediata e completa associada a um distúrbio leve ou moderado da resposta aplicada de alfinete e do tato leve abaixo da lesão, com preservação do sentido posicional e vibratório (fibras mais posteriores)

o   Face anterior – contato com abdome

o   Relação com motricidade

o   Déficit motor – preserva sensibilidade

o   Ocorre quando artéria espinal anterior é afetada

·         Ocorre principalmente por isquemia (aneurisma de aorta dissecante comprimindo art. espinal anterior)

·         Pode ser causada por ruptura aguda de disco, com ou sem fratura, ou fratura-luxação na região cervical anterior

·         Mais comum nas regiões cervicais e torácica

·         Reversível

10) Síndrome medular cervical posterior

·         Dor e parestesias no pescoço, parte superior dos braços e tronco

·         Parestesias geralmente simétricas e tem uma qualidade de ardência

·         Manifestações sensitivas podem se combinar com leve paresia dos braços e mãos, mas as vias longas são apenas ligeiramente acometidas

·         Déficit sensitivo – preserva motricidade

·         Reversível

·         Decorrente de lesão da artéria vertebral ou da art. Adam-Ckiewicz