Considerações sobre Hérnia Discal

Exame clínico

·         Manobra de abdução MMSS e de Spurling, no caso de hérnia cervical.

·         Manobra de Laségue, no caso de hérnia lombar.

o   Quando mais se levantar a perna ou o braço do paciente, menor será a compressão das raízes

o   Quando menos se levantar a perna ou o braço do paciente, maior será a compressão das raízes

·         Reflexos:             

o   Patelar: L2, L3 e L4: mais amplo, ↓ especificidade - HD lombar    

o   Aquileu: L5 e S1: menos amplo, ↑ especificidade - HD lombar    

o   Biceptal: C5-C6

o   Triceptal: C6-C7: mais específico para HD cervical - HD cervical

o   Radicular (estilo-radial): C5-C6 - HD cervical

·         Avaliação da sensibilidade, avaliação da força muscular e avaliação do trofismo muscular.

·         Em caso de hérnia, iremos observar (ipsilateral a lesão):

o   ↓ reflexos = hiporreflexia

o   ↓ sensibilidade = hipoestesia

o   ↓ força muscular

o   Hipotrofia

o   Hipotonia

·         Quanto mais alta a hérnia, mais foraminal ela tende a ser: hipoestesia, hipotonia e hipotrofia.

Exame de imagem

·         TC – hérnia lombar

·         RNM – padrão-ouro (analisar ligamento amarelo e ligamento longitudinal posterior)

·         RX – usado apenas para DD (tumor, fratura, artrite)

·         Hérnia extrusa = ocupa, pelo menos, 50% do canal medular

·         RX cervical:

o   AP (transoral) = observação de C2

o   Perfil = visualiza C7-T1 (bom para TRM e mielopatias – visualização de estreitamento do canal)

o   Oblíqua = visualização do forame de conjugação, osteófitos posterior, ↓ do espaço discal, alterações arteriais

·         Os exames de imagem são necessárias nas cirurgias

o   Cervical – RNM

o   Lombar - TC

Tratamento

1) Clínico (90%)

·         O tratamento é feito com o objetivo de restabelecer o equilíbrio da coluna comprometido com o rompimento da estrutura discal.

·         O tratamento pode ser conservador com: repouso, bloqueio anestésico (infiltração no espaço peridural de corticoide (betametasona) + xilocaína), uso de analgésicos eantiinflamatórios não-hormonais, calor, fisioterapia e reeducação através de exercícios corporais.

o   Normalmente o tratamento é clínico, com exceção da Síndrome da Cauda Equinae quando perda da força da mão (hérnia cervical)

·         Hérnia central = evolução menos favorável para tratamento clínico. Maior chance de cirurgia.

·         Hérnia lateral = evolução mais favorável para tratamento clínico.

2) Cirúrgico

·         Indicações:

o   Protrusão maciça na linha média, causando compressão da cauda equina com deficiênciamotora e de sensibilidade e perda do controle dos esfíncteres

o   Compressão da raiz associada com perda de força notada no quadríceps (L4) ou pé caído (L5)

§  Quadríceps – hérnia L3-L4, ↓força e reflexo patelar obrigatoriamente alterado

o   Dor ciática com ou sem deficiência neurológica que não melhore com o tratamento clínico

o   Piora ao exame físico (falha do tratamento clínico)

o   Problema crônico, mas com várias crises de agudização

·         Hérnias cervicais: geralmente necessitam de cirurgia (entretanto, deve-se sempre tentar o tratamento clínico primeiramente). Indicação absoluta de cirurgia em caso de perda da força da mão → quando há compressão da medula, coloca-se colar cervical

·         L5-S1: espaço mais largo (> L4-L5) ð cirurgia mais fácil

·         Opera-se sempre na vigência de dor

·         Tipos de cirurgia:

o   Vídeo-endoscopias                     

§  Microcirurgia Vídeo-Endoscópica das Hérnias Discais ð pode ser aplicada em todos os tipos de HD

§  Cirurgia Torácica Vídeo-Assistida / Vídeo-toracoscopia

§  Artrodese Lombar Vídeo-Assistida

o   Técnicas percutâneas      

§  Vertebroplastia Percutânea

§  Nucleoplastia por coblação

§  Tratamento Percutâneo das Discopatias Dolorosas

o   Artroplastia espinhal

o   Cirurgia convencional     

§  Descompressão Neural

§  Artrodese de Coluna

o   Vertebroplastia percutânea

§  Técnica que consiste na injeção de cimento ósseo (metilmetinidrato) diretamente no corpo de vértebras com lesões provocadas por osteoporose ou tumores.

§  A técnica vem sendo aplicada como procedimento ambulatorial, com anestesia local, podendo ser realizada mesmo em pacientes bastante idosos e com patologias clínicas significativas.

§  A vertebroplastia é uma técnica segura, que traz resultado excelente no alívio das dores e na recuperação dos pacientes com lesões de coluna relacionadas à osteoporose avançada.

Clínica

·         Radiculopatia cervical: dor na distribuição dos dermátomos – exacerbada por extensão do pescoço e rotação em direção ao lado sintomático (sinal de Spurling).

o   Inclinação lateral melhorada por flexão do pescoço, desvio para o lado oposto e sinal de alívio pela abdução do ombro.

·         C2-C3 = dor e hipoestesia na região posterior do pescoço, processo mastóide, retroauricular e lobo da orelha (pina da orelha)

·         C3-C4 = dor e hipoestesia na região posterior do pescoço, descendo para músculo elevador da escápula e para a parte anterior do tórax

·         C4-C5 = dor em região lateral do pescoço e superior do ombro com hipoestesia/parestesia e atrofia do músculo deltóide

·         C5-C6 (nervo radial) = dor em região lateral do braço e antebraço até polegar (2º dedo e dorso da mão também podem ser acometidos), ↓ força e reflexo biciptal

·         C6-C7 (nervo mediano) = dor em região medial do antebraço estendendo-se para o 3º dedo (2º e 4º também podem ser acometidos), parestesia e hiporreflexia triciptal

·         C7-T1 (raiz C8 – nervo ulnar) = dor na região do antebraço para 4º e 5º dedos (hipoestesia do 5º dedo e 1/2 medial do 4º dedo), pode haver atrofia e fraqueza dos músculos intrínsecos, perda do reflexo estilorradial

·         L3-L4 = ↓ força no quadríceps, hiporreflexia patelar (fraqueza na extensão da perna)

·         L4-L5 = dor na face posterior da coxa, medial da perna e lateral do pé; pé caído (L5)

·         L5-S1 = dor na face posterior da coxa, lateral da perna e medial do pé; ↓ força flexão plantar e eversão (dorsiflexão do pé – S1), ↓ ou abolição do reflexo aquileu