Hematoma Subdural

·         Lesão extra-axial, sempre venoso

·         Predomínio na região fronto-parietal

·         Dividido em:

o   Agudo

§  Sintomas até 72h após o trauma

§  Sempre por causa traumática (agressões mais fortes)

§  Acompanhado de contusão (= sangue no parênquima – lesão mista) nos casos mais graves

§  Comum no adulto-jovem

§  TC: imagem hiperdensa côncavo-convexa

o   Subagudo

§  Sintomas entre 72h até 21 dias

§  > adulto-jovem

o   Crônico

§  Sintomas após 21 dias

§  Traumático ou espontâneo

§  Causa principal: lesão dos vasos de Mittenzweig

§  TC: imagem iso ou hipodensa na TC

§  Comum em:

·         Crianças

·         Idosos

·         O hematoma subdural é produzido pelo movimento ântero-posterior do cérebro

o   Ocorre contato do cérebro com a asa do esfenóide (separa frontal do temporal), rompendo as veias do espaço subdural (Ø artérias) que atravessam o espaço subaracnóide em direção a superfície cerebral.

·         Mais grave, ocorre redução do nível de consciência

·         Forte impacto ð agudo (lesão mista)

o   Quanto mais forte impacto, maior a chance de contusão (lesão hemorrágica do tecido cerebral) associada - ↑morbimortalidade, sinal de mal prognóstico

·         Pequeno impacto ð crônico (lesão pequena – geralmente permanece somente na aracnóide)

·         É acompanhado de edema vasogênico. Predomina na região fronto-parietal. Não tem QC definido, pois este depende da intensidade da lesão associada. Se houver hematoma bilateral, deve-se operar aquele que estiver causando o déficit neurológico (efeito de massa).

·         Na TC = lesão por contra-golpe (hematoma do lado oposto ao trauma) ð imagem côncavo-convexa.

o   HSD agudo ð hiperdenso

o   HSD subagudo ð imagem hiper-isodensa

o   HSD crônico ð imagem isso-hipodensa

HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO

·         Encapsulado (não está em contato direto com o cérebro) ð reação da dura-máter na tentativa de conter o hematoma (proliferação de fibroblastos)

o   Dura-máter: membrana interna (contato com a aracnóide – pouco vascularizada) e membrana externa (muito vascularizada)

·         Volume do hematoma: depende da permeabilidade da membrana externa

·         Traumático (75%) ou espontâneo (25%)

·         Predomina nos extremos de idade

o   Bebês:

§  Dura-máter muito aderida ao osso ðaumento do espaço subdural

§  Vasos menores e mais finos (sangramento mais lento)

§  Grande tempo até aparecimento de clínica

§  Espaço subdural aumenta com o tempo

§  Zona descolada de Gérard Marchand

o   Idosos:

§  Atrofia cortical do idoso provoca aderência da dura-máter no osso ðaumento do espaço subdural

§  O sistema vascular é mais rígido e esclerosado, podendo ter placas de ateroma (sangramento mais lento)

§  Zona descolada de Gérard Marchand

·         HSC espontâneo ð sofre influência de desnutrição, discrasias sanguíneas, uso de anticoagulantes e alcoolismo.

·         Em ambos os casos: MC tardias. Se presentes ð cirurgia.

·         Maior emergência neurológica no PS

·         Crianças

o   Quadro clínico:

§  MC demorar a aparecer (fontanelas abertas) ð suportam mais o ↑ PIC

§  Irritação, abaulamento de fontanelas

o   Tratamento:

§  Punção transfontanela (> chance de recidiva)

§  Craniotomia pequena (ideal)

·         Idosos

o   Após 50 anos, metade dos casos ocorre por alcoolismo ou epilepsia (trauma)

o   Quadro clínico:

§  HIC ð cefaléia progressiva, ↓ NC

§  Sinais localizatórios ð déficit motor contralateral

§  Podem ocorrer, em alguns casos, apenas alteração do estado mental (diagnóstico diferencial com demência ð predomínio frontal)

o   Tratamento:

§  Craniotomia ampla (fronto-temporal-parietal)

§  Na forma crônica, apenas uma incisão resolve

·         TC = densidade mista: hiper (vaso tamponado que começa a sangrar) + hipo (sangue hemolisado) = HSD crônica agudizada

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

·         Sintomas em até 72h (sempre traumático)

·         Acompanhado de contusão (maioria: HSD + LAD)

·         Metade dos pacientes perdem a consciência, 25% chegam em coma (50% dos que despertam perdem a consciência em horas ou minutos ð ↑ tamanho hematoma)

·         Quadro clínico

o   Pouco previsível, pois podem existir contusões associadas (grande incidência)

§  Exemplo: hematoma em lado E e contusão à D, a contusão está fazendo um efeito de massa maior que o hematoma (mais compressivo ou maior), seu efeito então predomina – déficit motor + Babinski lado contralateral a contusão, mas ipsilateral ao hematoma

o   Hemiparesia e alterações pupilares (geralmente midríase ipsilateral e hemiparesia contralateral); sinais de falsa localização (hérnia de uncus – Kernohan – pela contusão)

·         Diagnóstico

o   TC = hiperdensa, edema ipsilateral

o   RNM = ideal para trauma há mais de 12h (identifica hemorragia intracraniana)

·         Coduta = craniotomia ampla (se intervenção em menos de 4h evolução ð melhor prognóstico)